氯胺酮辅以地塞米松术前用药对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的影响

              作者：朱蔚琳，张学刚，宁加娟  

【摘要】  目的：探讨氯胺酮在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）后超前镇痛作用及地塞米松对氯胺酮超前镇痛的影响。方法：将60例患者随机分为3组(每组20例)：A组(氯胺酮组）;B组(氯胺酮+地塞米松组);C组(对照组)生理盐水2ml。对术后1h、2h、4h、6h、12h及术后1d、2d、3d切口痛及非切口痛分别进行VAS镇痛评分和术后镇静评分,记录术后不良反应及术后止痛药的需求情况。结果：术后非切口痛及切口痛,A、B组VAS评分均较C组显著降低(P＜0.05);而A组与B组相比,术后VAS评分无明显差异(P>0.05)。术后恶心、呕吐发生率B组(20%)与A组(55%)、C组(60%)相比,明显降低(P＜0.05);A、Ｃ两组间无明显差异(P＞0.05);术后需要止痛药的例数A组3例(15%),B组3例(15%),C组9例(45%)(P＜0.05)。结论：氯胺酮辅以地塞米松在LC中能减轻术后疼痛,降低术后恶心、呕吐的发生率,具有超前镇痛作用,但地塞米松未使氯胺酮超前镇痛作用增强。

　　【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜;氯胺酮;地塞米松;超前镇痛

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the preventive analgesia effects of ketamine on postoperative pain in patients undergone laparoscopic cholecystectomy (LC)and whether dexamethasone increase the effects of ketamine.Methods:Sixty patients undergone LC were randomly divided into three groups(20 patients each group):A group(ketamine group),B group (ketamine plus dexamethasone group),C group(control group).Incision pain and nonincision pain was assessed at 1h,2h,4h,6h,12h and 1d,2d,3d after operation on a visual analogue pain scale(VAS).At the same time,adverse effect and analgesic requirements were recorded.Results:Patients in group A and B had lower scores on incision pain and nonincision pain compared with group C (P<0.05).No significant differences were found between group A and B on VAS (P>0.05).Incidence of postoperative nausea and vomiting significantly decrease in group B compared with group A and C(P<0.05).Conclusions:Ketamine combining with dexamethasone significantly improved postoperative analgesia after laparoscopic cholecystectomy and reduced postoperative nausea and vomiting.However,dexamethasone did not increase effects of ketamine on postoperative pain.

　　【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Ketamine;Dexamethasone;Preventive analgesia
   
　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)与传统开腹手术相比,住院时间短,恢复快,术后疼痛轻;但也伴有内脏痛、肩痛、切口痛等,如不当则会转为慢性疼痛,有时比开腹手术后疼痛持续时间更长［１］。目前,腹腔镜术后镇痛原则是个体化、多元化治疗,以降低阿片类药用量、促进尽早康复、离院为目标［23］。据研究表明,氯胺酮和地塞米松具有超前镇痛作用,能减少术后阿片类药的用量,适合于腹腔镜术后镇痛,但其作用尚有争议。为此,我们探讨氯胺酮在LC术后超前镇痛作用及地塞米松对氯胺酮超前镇痛的影响,为临床应用提供依据。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  选择ASA I～II级择期LC患者60例,其中男37例,女23例;25～60岁。心肺功能正常,无药物依赖、精神疾病、癫痫,无高血压、糖尿病病史。将60例患者随机分为３组(每组20例):A组(氯胺酮组),B组(氯胺酮+地塞米松组),C组(对照组)。

　　１.2  麻醉方法  术前30min肌注阿托品0.5mg,苯巴比妥钠100mg。入手术室后开放上肢静脉,输注平衡液。全部患者均进行无创血压、心电图、氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(PETCＯ2)等监测。分别在麻醉诱导前静脉推注:A组氯胺酮0.2mg/kg,B组氯胺酮0.2mg/kg+地塞米松8mg,以上两组药均用生理盐水稀释至2ml;C组生理盐水2ml。60例患者均以芬太尼4ug/kg、异丙酚2mg/kg、阿曲库胺0.5mg/kg静脉快速诱导后气管插管,接Drag麻醉机进行纯氧控制呼吸14次/min。术中异丙酚持续静脉泵入(可根据麻醉深度调速)和1%异氟醚持续吸入维持麻醉。

　　1.3  观察项目和评估方法

　　1.3.1  记录患者的手术时间、全麻苏醒时间(指手术结束到气管导管拔除且Aldrete评分＞19分)、术中异丙酚用量。

　　1.3.2  视觉模拟评分法(VAS)  对术后1h、2h、4h、6h、12h及术后1d、2d、3d切口痛及非切口痛(包括肩痛、膈下痛、内脏痛等)分别进行评分。

　　1.3.3  镇静评分  1分:完全清醒;2分:睡眠状态,能唤醒;3分:睡眠状态,唤醒后再次入睡;4分:睡眠状态,很难唤醒;5分:不能唤醒。于术后2h、4h、6h、8h、24h分别进行评分。

　　1.3.4  记录术后恶心呕吐、幻觉、恶梦等不良反应,及术后止痛药的需要情况。

　　1.4  统计方法  采用SPSS 13.0版本统计软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示。术后VAS评分用重复测量的方差分析及Bonferroni post hoc检验,非重复测量的多个计量资料的比较用单因素方差分析；计数资料的比较用χ２检验。以P＜0.05表示有显著性差异。

　　2  结  果

　　2.1  三组患者在性别、年龄、体重、手术时间、苏醒时间、异丙酚用量等方面均无显著差异(P＞0.05),见表1。

　　2.2  镇痛VAS评分  术后非切口痛及切口痛,A、B组VAS评分均较C组显著降低(P＜0.05)；而A组与B组相比,术后VAS评分无明显差异(P＞0.05),见表2。

　　2.3  术后镇静评分及不良反应  各组镇静评分均为0～2分,无幻觉、恶梦不良反应；A、B组和C组术后恶心、呕吐发生率分别为55%、20%和60%,B组明显低于A、C组(P＞0.05),而A、C两组间比较无明显差异(P＞0.05）。A组、B组和C组术后需要止痛药的例数分别为3例(15%)、3例(15%)和9例(45%),A、B组均显著低于C组(P＜0.05)，见表3。 

　　表1  患者一般情况（略）
 
　　表2  术后三组患者非切口痛及切口痛VAS评分（略）                            

　　表3  术后恶心、呕吐及需要镇痛药的情况(略)

　　３  讨  论

　　腹腔镜术后疼痛原因主要有CO2气体及其残留、腹壁戳口的创伤和感染、腹腔内炎性渗出的刺激、个体差异性和精神因素等。为减轻患者术后疼痛,促进尽早康复、离院,目前倾向于个体化、多元化,以降低阿片类药用量［23］。肖继荣等［4］应用双氯芬酸钠栓经直肠给药用于术后止痛有一定效果,但给药方式相对复杂。氯胺酮作为一种非竞争性NMDA受体拮抗剂,能降低脊髓伤害性神经元活性［5］,有效预防中枢过敏［6］,在腹腔镜手术中具有超前镇痛作用［78］。但也有相反的报道［9］,目前尚有争议。近年研究发现,地塞米松术前预防给药可减轻术后疼痛,预防术后恶心、呕吐效果也较为显著。主要通过抑制外周磷脂酶活性,从而减弱环氧合酶生成和脂氧化酶通路,使炎症反应减轻［1011］。本研究表明,氯胺酮０.2mg/kg在LC术中具有超前镇痛作用,与对照组相比,使术后VAS评分明显降低；需用止痛药的例数减少。但是,未降低术后恶心、呕吐的发生率。氯胺酮辅以地塞米松组,与单纯氯胺酮组相比,术后VAS评分无明显差异；但该组术后恶心、呕吐的发生率(20%)较对照组(60%)和单纯氯胺酮组(55%)均明显降低。因此,地塞米松未增强氯胺酮的超前镇痛作用,但能减少LC术后恶心、呕吐的发生率。小剂量氯胺酮0.2mg/kg对术后镇静评分没有影响,且没有观察到噩梦、幻觉等不良反应。综上所述,氯胺酮在LC中具有超前镇痛作用,辅以地塞米松能减轻术后疼痛,降低术后恶心、呕吐的发生率。至于两药剂量如何配伍、如何确定术前给药的时机以达到最佳效果,还需做进一步研究。

　　：

　　［１］  Bisgaard T,Rosenberg J,Kehlet H.From acute to chronic pain after laparoscopic cholecystectomy:a prospective followup analysis［Ｊ］.Scand J Gastroenterol,2005,40（11）:13581364.

　　［2］  Carli F,Mayo N,Klubien K,et al.Epidural analgesia enhances functional exercise capacity and healthrelated quality of life after colonic surgery:results of a randomized trial［Ｊ］.Anesthesiology,2002,97（3）:540549.

　　［3］  Bisgaard T.Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy:a critical assessment of the evidence［Ｊ］.Anesthesiology，2006,104(4):835846.

　　［4］  肖继荣,杨小文,董慧娟,等.双氯芬酸钠栓在腹腔镜术后镇痛的疗效观察［Ｊ］.内镜杂志,2003,9(6):5354.

　　［5］  Woolf CJ,Mannion RJ.Neuropathic pain:aetiology,symptoms,mechanisms,and management［Ｊ］.Lancet,1999,353(9168):19591964.

　　［6］  Krystal JH,Karper LP,Seibyl JP,et al.Subanesthetic effects of the noncompetitive NMDA antagonist ketamine in humans:psychotomimetic,perceptual cognitive and neuroendocrine responses［Ｊ］.Arch Gen Psychiatry,1994,51(3):199214.

　　［7］  Elia N,Tramer MR.Ketamine and postoperative paina quantitative systematic review of randomised trials［Ｊ］.Pain,2005,113(12):6170.

　　［8］  袁力勇,甘果,王霞民,等.静脉应用不同剂量氯胺酮超前镇痛对妇科腹腔镜手术后疼痛的影响［Ｊ］.实用医学，2004,16(12):728729.

　　［9］  Mathisen LC,Aasbo V,Raeder J.Lack of preemptive analgesic effect of (R)ketamine in laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Acta Anaesthesiol Scand,1999,43(2):220224.

　　［10］  Sapolsky RM,Romero LM,Munck AU.How do glucocorticoids influence stress responses?Integrating permissive,suppressive,stimulatory,and preparative actions［Ｊ］.Endocr Rev,2000,21(1):5589.

　　［1１］  Callery MP.Preoperative steroids for laparoscopic surgery［Ｊ］.Ann Surg,2003,238(5):661662.