急诊腹腔镜治疗老年人重症胆管炎３８例临床分析

            作者：陈开运，向国安，王汉宁，肖方联

【摘要】  目的：探讨老年急性重症胆管炎（acute severe cholangitis,ＡＳＣＴ）急诊腹腔镜的可行性。方法：回顾本院收治的３８例老年ASCT的临床资料，对其临床表现、治疗及预后进行分析探讨。结果：３８例内镜及腹腔镜治疗均获成功。无严重并发症，围手术期死亡2例，死亡率526％。手术时间为６０～１８９min，平均９８５min，住院时间4～12d，平均8３d，术中出血５０～４００ml，平均９５８ml。结论：ＡＳＣＴ患者急诊微创腹腔镜手术治疗可行，且手术越早，效果越好。以微创手术为主的综合治疗是降低ASCT病死率的有效措施。延误手术时机、高龄、合并症是死亡的主要原因。

　　【关键词】  急性重症胆管炎；腹腔镜术；微创外科；治疗

　　Clinical analysis of laparoscopic therapy of acute severe cholangitis in 38 aged patients

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the feasibility of laparoscopic therapy of acute severe cholangitis (ASCT) in aged patients.Methods:Retrospectively analyzed the clinical data of 38 aged patients with ASCT treated in our hospital,and discuss their clinical manifestations，treatment and prognosis.Results:All the endoscopic and laparoscopic operations were successfully performed,with no severe complications.Tow patients died during perioperative period,and the mortality rate was 5.26%.The operating time,hospital stay,and intraoperative bleeding were 60189min(mean 98.5min),412d(mean 8.3d),and 50400ml(mean 95.8ml ),respectively.Conclusions:The patients with ASCT should be treated by minimally invasive method as soon as possible,and the sooner,the better.The most effective method to reduce the mortality rate of ASCT is the comprehensive treatment,in which the minimal invasive therapy plays the most important role.On the other hand,delayed operation,old age and the complications are the main causes of death in these patients.

　　【Key words】  Acute severe cholantitis;Laparoscopy; Minimally invasive surgery;Therapy
   
　　急性重症胆管炎（acute severe cholangitis,ＡＳＣＴ）是胆道感染中最严重的类型，发病急骤，变化快，治疗不及时常出现中毒性休克甚至死亡。老年ＡＳＣＴ的临床表现与病情改变不一致，并发症多，病死率高。我科收治高龄ＡＳＣＴ患者３８例，围手术期死亡２例，死亡率5.26％。本文结合有关临床资料对老年ＡＳＣＴ的急诊微创腹腔镜手术治疗效果和死亡原因进行探讨。

　　１  资料与方法

　　１１  临床资料  本组３８例（均符合ＡＳＣＴ的诊断标准［１］）中男２７例，女11例；６０～８２岁，平均６７２岁。术前右上腹痛、畏寒发热和黄疸Charcot三联征２８例，伴有低血压、神志改变１２例，血ＷＢＣ≥２０×１０９/Ｌ ３０例，脉率＞１２０次/min ２２例，体温＞３９℃ ２２例、＜３６℃ ３例，合并胆源性胰腺炎１６例。所有病例均经Ｂ超和（或）ＣＴ检查，提示胆总管及肝内胆管结石和（或）胆管扩张，胆总管直径＞２０cm者３４例，胆总管直径１２～２０cm者４例。５例有胆囊切除史，９例有胆道切开探查史。肝外梗阻２２例，肝内梗阻６例，混合性梗阻１０例，合并糖尿病８例，高血压１０例，冠心病６例，慢性肺气肿９例，肝硬变５例。

　　１２  治疗方法与急诊手术指征  本组全部行腹腔镜手术胆道减压、引流。所有病例入院后即予积极有效的抗休克治疗，并于２４h内行急诊腹腔镜治疗。先游离肝十二指肠韧带确认胆总管后，行胆总管切开，用术中胆道镜观察胆道结石情况，疏通结石后切除胆囊或放Ｔ管引流。

　　１３  手术方式及术中所见  胆囊切除+胆总管切开取石，Ｔ管引流术１９例；胆总管切开取石Ｔ管引流术１９例。术中所见：胆总管直径＞２０cm者３４例，１２～２０cm者４例。胆囊结石合并胆总管结石２０例，胆囊结石合并肝内胆管结石１２例，胆囊坏疽并淋巴结肿大压迫胆管３例，胆囊壶腹结石嵌顿压迫胆管３例，切开胆总管时高压脓性胆汁喷出者２２例。

　　２  结  果

　　３８例均获成功。内镜及腹腔镜治疗无严重并发症，围手术期死亡２例，死亡率５26％。手术时间为６０～１８９min，平均９８５min，住院时间４～１２d，平均８３d，术中出血５０～４００ml，平均９５８ml。３６例随访１２～２６个月，平均２０个月，术后临床治愈３２例。胆道出血２例，胆漏１例，胆道残余结石１８例，分别经术后１～３次胆道镜取石将结石取净。２例围手术期死亡原因为多器官功能衰竭。

　　３  讨  论

　　重症胆管炎是外科最常见的危重症之一，在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上，肝网状内皮系统功能破坏，致大量细菌及内毒素从肝窦入血，引起机体的炎症反应，释放多种炎症介质，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭，有较高的死亡率［２］。有胆总管梗阻的ＡＳＣＴ多有Charcot三联征或Reynolds五联征，结合体征和影像学检查多不难诊断。但老年患者往往没有典型的三联征。特别是肝内胆管梗阻的ＡＳＣＴ腹痛较轻，梗阻部位越高越不明显，有时甚至无腹痛。一侧肝内胆管梗阻，健侧胆管可代偿性排胆而不出现黄疸，腹部多无明显压痛及腹膜刺激征，容易误诊或对其的严重性认识不足，未采取积极有效的措施而延误治疗时机。胆管内压力增高在ＡＳＣＴ的中起着极其重要的作用，实验证明当胆管内压达到217.5mm Hg时，细菌及其毒素即可返流入血而出现临床感染症状。我们在急性重症胆管炎的手术中也发现胆道减压后患者的血压很快回升，所以对急性重症胆管炎胆道减压是一种非常重要的治疗措施。

　　３１  老年ＡＳＣＴ手术时机  ＡＳＣＴ病情凶猛，病死率高达３３６％［３］，尽早的胆道减压引流是降低病死率的关键。本组大多在手术切开胆总管时就有高压脓性胆汁喷出，胆道减压后，血液循环即趋稳定。本组病死率５26％，在中毒性休克６h内行手术者全部存活，超过２４h ２例，均于手术后１～３d内死于中毒性休克。因此我们针对患者的不同病程选择手术时机：（1）对于已确诊的ＡＳCＴ患者，术前动态观察时间应＜２４h，应在出现休克和（或）精神症状之前采用手术，越早手术，效果越好；本组未出现休克的患者及时手术，全部治愈；我们认为具备以下两项者：体温＞３９℃，少数危重者体温可低于正常；脉博＞１２０次/min；ＷＢＣ＞２０×１０９/Ｌ；持续腹痛，保守治疗１２h病情无明显好转，就要考虑是急性重症胆管炎先兆，争取及早手术，解除胆管梗阻，以免延误治疗时机；（2）已出现休克的患者不应急于手术，先给予积极抗休克治疗，保护脏器功能、抗感染治疗，病情一旦稳定或好转，是施行胆道减压引流手术的适宜时机，但有时为避免延误抢救的良好时机，也应在抗休克、抗感染的同时急诊手术；（3）对于有多次胆道手术史及合并有心、肺、肾等重要器官病变的老年患者，不应因其病情复杂，过分强调术前准备，而延误手术时机。手术方式力求简单、安全有效。病程短、生命体征平稳者，我们主张在去除胆总管结石的同时，尽可能在术中胆道镜的配合下取尽肝内胆管结石，以免再次手术。

　　３２  术中胆道镜的应用  对肝胆管结石的外科治疗，应尽可能做到去除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅胆流和防止胆道感染的原则［３］。胆总管切开只能解除胆管远端梗阻，并不能满足高位胆管梗阻的治疗要求，要解除肝内胆管梗阻还应探查左右肝管，将结石取出。此时术中胆道镜就显得非常重要，一方面术中应用胆道镜直接观察胆道、不增加手术创伤、对胆道结石、感染、肿瘤等能及时判断，并作出相应的处理，从而降低胆道结石的残石率。ＡＳＣＴ病情危重，手术应力求简单、有效。

　　３３  死亡原因分析

　　３３１  延误手术时机  患者对疾病认识不足就诊晚，长期胆道疾病对症状反应迟钝而延误治疗；部分患者有胆道手术病史，病情复杂，医师对再次手术有顾虑，错失手术时机；另一些患者经内科保守治疗病情好转后未及时手术，导致病情再次恶化，有胆总管梗阻的ＡＳＣＴ多有Charcot三联征或Reynolds五联征，结合体征和影像学检查多不难诊断。而肝内型ＡＳＣＴ虽有同样的危险性，但临床上往往没有典型的三联征。肝内胆管梗阻的ＡＳＣＴ腹痛较轻，梗阻部位越高越不明显。腹部多无明显压痛及腹膜刺激征，容易误诊或对其的严重性认识不足，未采取积极有效的措施而延误治疗时机。王建等［４］报道，肝内胆管结石胆管炎２４例术前黄疸仅４例，均为轻中度。所以没有黄疸的肝内胆管结石患者同样要警惕ＡＳＣＴ的发生，密切注意患者神志、血压、体温等变化，以免延误诊断和治疗时机。

　　３３２  术前准备不足  本组１例患者死亡与选择手术时机有关。术前休克未纠正的情况下手术，术后死于多器官功能不全。

　　３３３  手术贪大求全  ＡＳＣＴ患者以解除梗阻、引流胆道为原则，过于复杂的手术往往适得其反。

　　３３４  高龄及合并症  老年患者重要脏器功能减退，免疫力下降，故并发症发生率及手术死亡率均高于其他年龄组。本组患者多合并糖尿病、高血压、慢性肺气肿等，在此基础上急诊手术创伤更易诱发消化道出血、肾衰、多器官衰竭等，均可导致围手术期死亡。能否及时发现及有效的处理直接关系到本病的预后。抗生素选择需注意ＡＳＣＴ胆道梗阻和肝功损害严重影响抗菌药物的胆道排泄和胆汁中的浓度，应选择有效、胆道浓度高的抗生素，并联合用药。要积极抗休克，维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定，保护脏器功能。早期短时间大剂量使用皮质激素仍不失为ＡＳＣＴ的有效辅助治疗［５］。

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　　［１］  中华外科杂志编辑委员会.肝胆管结石专题讨论会纪要［C］.中华外科杂志，１９８３，２１（６）：３７３

　　［２］  吴丹，楼健颖，刘桂杰，等.急性坏疽性胆囊炎腹腔镜手术的初步经验［J］.中华急诊医学杂志，２００４，13(9)：６３７６３８

　　［３］  黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗４０年回顾［J］.肝胆胰脾外科杂志，１９９７，３（1）：２５

　　［４］  王建，纪震宇，夏学德，等.肝内胆管结石合并局灶性化脓性肝胆管炎２４例的诊断与治疗体会［J］.中华普通外科杂志，２０００，15（3）：１６８１６９

　　［５］  梁力建，赖佳明.原发性硬化性胆管炎治疗中应用糖皮质激素的体会［J］.实用外科杂志，２００１，21（6）：３２４３２５