高海拔地区开展腹腔镜胆囊切除术的可行性及注意事项

         作者：蒲东利，孙 胜，向 凯，杜子友，吴继军，赵江涛，刘清华  

【摘要】  目的：探讨高原地区基层开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的可行性及应注意的若干问题。方法：回顾我院LC的开展情况,同时对不同海拔高度的患者术后第1天及第3天的临床表现进行对照统计。结果：完成LC 78例,海拔高度在3 000m以下55例，3 000～4 500m23例,其中急性炎症期(急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作)16例,慢性萎缩性胆囊炎(结石)3例,慢性胆囊炎(结石、息肉)59例。全组无中转开腹,无并发症,75例行腹腔引流;平均住院6.7d(4～9d),术后平均出院时间4d(2～6d)。结论：高原地区基层医院通过选择合适的病例、腔镜技能的培训、术中仔细配合操作、麻醉监测及妥善处理开展LC是完全可行的。
   
　　【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；高海拔

　　The feasibility and announcements of laparoscopic cholecystectomy in areas of high altitude

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the feasibility and announcements of laparoscopic cholecystectomy(LC) in basic level hospitals of high altitude.Methods:Retrospectively analyzed the experiences of carrying out LC in our hospital, and statistically compared the 1d and 3d postoperative clinical manifestation of patients in different elevation.Results:78 LC were performed,among whom 55 cases  were completed under 3 000 meters elevation,23 at 3 000 to 4 500 meters elevation,and 16 cases suffered from acute inflammation (acute cholecystitis or chronic cholecystitis acute episode),3 cases were chronic atrophic cholecystitis (cholecystolithiasis), and 59 cases had chronic cholecystitis (cholecystolithiasis or polypus).None of the patients were converted to laparotomy,or suffered from complications.75 patients had abdominal cavity drainage.The mean hospital stay and postoperative hospital stay were 6.7d (49d) and 4d (26d),respectively.Conclusions:By appropriate case choosing,normative laparoscopic training,careful intraoperative cooperation and handling,and intensive anesthetic monitoring,it is feasible to carrying out LC in basic level hospitals of high altitude.

　　【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;High altitude
   
　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是上世纪80年代兴起的一种利用小切口切除胆囊的新技术,目前成为胆囊良性疾病的首选术式。这一先进技术,在上世纪90年代初曾被认为不适合在基层医院开展［1］。但近年来不仅内地基层医院已广泛开展LC［24］,高原地区也有部分医院陆续开展。我院地处青藏高原,平均海拔2 808m,在青海海西地区首先开展LC。2004年7月至2005年12月间共行三孔法LC 78例,均获成功,其中有23例来自3 500～4 500m的高海拔地区,现作一总结,并浅谈在高原地区基层医院开展LC的可行性及应注意的若干问题。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  78例患者中男32例,女46例;平均35.6岁(20~65岁);其中急性炎症期(急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作)16例,慢性萎缩性胆囊炎(结石)3例,慢性胆囊炎(结石、息肉)59例;平均体重60.5kg(45~82kg)。合并高血压13例,糖尿病2例,心脏疾病29例,高原红细胞增多症7例,既往有下腹部手术史18例。

　　1.2  手术方法  全组均在复合全身麻醉下实施,手术均采用三孔法胆囊切除术。三个操作孔分别位于脐上皱褶处(A孔，直径１０mm)、剑突下偏右侧(B孔，直径１０mm)、右上腹肋缘下腋前线与锁骨中线间约3～4cm处(C孔，直径5mm)。操作要点:（1）闭合法建立CO2气腹,自A孔完成,气腹压保持在12mm Hg左右；（2）A孔造气腹成功后确认穿刺部位无组织粘连,由切口旋转插入套管针,连接气腹机及加温后的腹腔镜,对既往有腹部手术史者可采用开放法建立气腹,直视下B孔、C孔插入套管针；（3）观察腹腔脏器及胆囊周围,辨清Calot三角的解剖关系。显露Calot三角区,自胆囊管与胆总管之间近胆囊壶腹处以“H”形切开浆膜,即在胆囊动脉与胆总管之间开窗,首先向胆总管方向切开部分浆膜,再向胆囊后壁、胆囊前壁切开浆膜,向右外提起胆囊壶腹仔细解剖,辨清胆囊管、胆总管及胆囊动脉之间的位置关系,做到两个空虚,即胆囊管、胆总管及胆囊动脉之间、胆囊动脉与肝脏之间空虚。视情况可在胆囊管上2～3个钛夹,于远侧钛夹间剪断,同法处理胆囊动脉，钳夹已离断的胆囊管,拉向前腹壁,使胆囊浆膜处于紧张状态,分离胆囊，困难时可采用顺逆结合法切除胆囊；（4）术后于小网膜囊处常规放置单腔引流管。

　　2  结  果

　　78例均获成功,平均手术时间62min(30~240min);全组无中转开腹，无出血、胆漏、穿刺口感染等并发症发生,75例行腹腔引流;术前常规留置胃管、尿管,术后即可夹闭尿管锻炼膀胱功能,4h后大部分患者可下床适当活动并自行解小便,翌日均可下床活动,观察引流情况,如无异常术后24～48h可予拔除;全组术后常规预防性应用抗生素2～3d,必要时应用止痛剂。平均住院时间6.7d(4～9d),术后平均住院时间4d(2～6d)。对海拔高度在3 000m以下的55例患者和位于3 000～4 500m的23例患者术后第1天及第3天的各种临床表现进行对照比较,结果见表1、表2。 

　　表1  78名海拔高度不同LC患者术后第1天临床表现　略

　　表2  78名海拔高度不同患者第3天临床表现　略

　　3  讨  论

　　3.1  高原地区开展LC的可行性

　　3.1.1  我院地处青藏高原,海拔2 808m,长年高寒缺氧,空气中氧含量仅为海平面处的70%左右,高原地区因受特殊的环境、民族习惯、生活膳食的影响,胆系结石发病年龄相对年轻,平均36.4岁。胆道结石以单个或数个大结石为主,单纯胆囊结石多见,胆管结石少,蛔虫卵感染所致结石发病率低,并发症少,再次手术率低,胆囊术后综合征不多见,治疗效果良好。

　　3.1.2  本组78例均采用复合全身麻醉,气腹压力设定为12mm Hg左右,与内地相同,术后第1天抽血复查肝、肾功及电解质均无明显改变,血常规中白细胞均有升高,波动在12×109～15×109/L,中性粒细胞均有升高,波动在77%～85%,尿常规无明显改变。同时对本组78名患者术后临床表现统计,术后不适主要表现为右上腹隐痛、恶心呕吐、肩背部疼痛及切口疼痛,同内地比较基本相同。对海拔位于3 000m以下55例患者和位于3 000～4 500m 23例患者术后第1天及第3天的临床表现进行对照统计,发现患者术后第1天右上腹隐痛、恶心呕吐、肩背部疼痛及切口疼痛无明显差别,但术后第3天海拔3 000~4 500m的患者上述症状明显减轻,与海拔位于3 000m以下患者有明显差别,说明高海拔地区长居人口对气腹及手术打击的耐受力及适应力强于低海拔地区居民,对LC造气腹无影响。

　　3.2  高原地区开展LC应注意的问题

　　3.2.1  高原基层开展LC应注重专业人才培养、基本硬件配制及专家带教。(1)选择具有一定普外临床经验的医师进修,学习培训腹腔镜专业技术,我院于2003年先后派两名临床医师外出培训,期间均收治患者300例以上,在带教教授的指导下独自完成LC 60例以上,已具备一定的LC操作技术和经验,手术配合默契,利于LC的安全进行;(2)我院在原有CT、三维彩超、全麻仪器及麻醉监护等硬件设备的同时购买腹腔镜系列仪器设备,为开展LC提供了先决条件;(3)开展LC初期,聘请上级医院具有一定腹腔镜经验的专家带教把关,为安全开展LC上双保险。

　　3.2.2  我院地处多民族地区,患者就医观念差,做好宣教工作,介绍LC的优点是高原偏远地区LC顺利开展的前提。在引进腹腔镜设备后分别多次利用电视、报纸等媒介加大宣传LC的优点。对藏族、蒙古族及回族等少数民族，因语言不通,做到讲解细心、耐心,对就诊者解释工作必须到位,使广大患者了解目前LC是胆囊疾病的首选术式,具有创伤小、恢复快、腹内脏器受干扰小等优点,使其主动接受LC。

　　3.2.3  高原地区患者因居住环境缺氧严重,能否在全麻状况下耐受CO2气腹,是能否开展LC的首要因素。因而对患者术前基本情况的要求较高,LC术前常规行全面脏器功能检查,特别是心肺功能检查,术中密切注意麻醉监测,根据情况随时调整,如时间较长时可撤去气腹,正压吸氧,待全身情况改善后再行手术。本组有3例急性期胆囊炎病例,局部粘连较重,手术时间相对较长,均超过3h,为防止出现高碳酸血症,术中我们分别采用在1.5h、2h、2.5h排空患者腹内CO2气体,并加快呼吸频率,加大正氧呼吸等措施,所有患者在术中及术后均无不适表现。

　　3.2.4  高原地区患者心肺及循环系统因受地区环境影响不同于内地,开展LC初期应严格以无症状胆囊结石及胆囊息肉患者为手术对象,并根据患者的体型及术前检查选择适当的手术体位,以获得更好的术野,本组7例高原红细胞增多症患者术中选择15o～30o头高位,术后早期下床活动,无一例发生下肢静脉血栓。对于急性胆囊炎和慢性胆囊炎反复发作患者,术前要充分考虑手术难度,制定合适的手术方案,有腹部手术史可采用开放法建立气腹,避免因腹腔粘连而误伤肠管;同时灵活运用逆行法或顺逆结合法行胆囊切除,当遇到腹腔内广泛粘连、胆囊三角解剖不清、不易控制的出血等情况时,为减少并发症和降低再手术率及死亡率而及时中转开腹是明智、正确的选择,切忌片面追求在镜下切除胆囊。总之,高原地区基层医院通过培训专业人才，引进腹腔镜设备开展LC是完全可行的,选择合适的病例、严格的麻醉监测可确保LC顺利开展。

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　　［１］  牛惠林,聂昭义,蜜雷.基层医院不宜开展电视腹腔镜胆囊切除术［J］.中华普通外科杂志,1994,9(4):243244.

　　［２］  江会久.基层医院开展腹腔镜微创手术无严重并发症的体会［J］.腹腔镜外科杂志,2002,7(2):101102.

　　［3］  赵继辉.基层医院腹腔镜胆囊切除术应注意的若干问题［J］.腹腔镜外科杂志,2003,8(1):6062.

　　［4］  陆华清,乔宝成,刘海龙.基层医院开展急性胆囊炎、胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术的体会［J］.河北医药,2003,25(3):191192.