肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析
作者：保红平，姚永良，李奎，高瑞岗，杨浩雷，方登华
【摘要】 目的：探讨肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的可行性、安全性及手术技术特点。方法：回顾分析120例Child Ａ、B级肝硬化患者行LC的临床资料。结果：中转开腹8例。中转原因:结石嵌顿、Calot三角粘连5例;术中出血,镜下止血困难2例;术中发现胆道变异1例。LC平均手术时间(40.3±12.5)min,术中平均出血(60.8±19.5)ml,术中无损伤,术后出血、肺部感染、泌尿系感染各1例。无肝功能衰竭等严重并发症,均治愈出院,术后平均住院(5.2±2.0)d。结论：对于Child A、B级肝硬化患者,LC是一种安全可行的微创手术。
【关键词】 肝硬化；胆囊切除术，腹腔镜
Laparoscopic cholecystectomy for patients with liver cirrhosis
【Abstract】 Ｏbjective:To evaluate the feasibility,safety and technical characteristics of laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with hepatic cirrhosis.Methods:LC were performed in 120 patients with liver cirrhosis of Child A and B,and clinical data were analyzed retrospectively.Results:LC was successfully performed in １１2 patients.8 cases were converted to open cholecystectomy(OC),among whom 5 cases were because of stone incarceration and dense adhesion of Calot triangle,2 cases of difficult management of bleeding under laparoscopy and 1 cases of anatomic variation of external hepatic biliary duct.The average operation time of LC was (40.3±１2.5)min and the average blood loss was (60.8±１9.5)ml.There was no injury during the operation.Postoperative complications included bleeding in 1 case,respiratory tract infection in 1 case,and urinary tract infection in 1 case.All patients recovered smoothly and discharged from hospital(5.2±2.0)days after LC.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy is a feasible and safe minimal invasive operation in patients with liver cirrhosis of Child A and B.
【Key words】 Cirrhosis;Cholecystectomy,laparoscopic
我们回顾分析了我院1991年3月至2006年10月完成的120例肝硬化患者LC的临床资料,以探讨其安全性、可行性及技术资料，现把结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组120例胆囊良性病变患者,均合并不同程度肝硬化；其中男52例,女68例,30~79岁,平均50.5岁。术前依靠肝功能、B超、CT等检查证实肝硬化63例,为肝炎后肝硬化或酒精性肝硬化；术中发现肝脏典型的结节样病变57例,Child分级包括A级73例,B级47例。4例有少量腹水,10例合并脾脏肿大,6例有食道静脉曲张。
1.2 手术方法 对肝功能Child A级患者术前不做特殊准备,对Child B级患者术前酌情保肝、控制腹水等。术前均未留置胃管,全组患者均在全麻气管插管下按常规四孔法完成,气腹压力8~12mm Hg。若术中粘连严重、渗血较多等则在小网膜孔放置腹腔引流管。术后补液、抗炎、止血、制酸等治疗。
2 结 果
本组LC中转开腹8例，其中结石嵌顿、Calot三角粘连5例;术中出血,镜下止血困难2例；术中发现胆道变异1例。LC平均手术时间(40.3±12.5)min,术中平均出血(60.8±19.5)ml,术中无损伤,术后出血1例,肺部感染1例,泌尿系感染1例。无肝功能衰竭等严重并发症,均治愈出院,术后平均住院(5.2±2.0)d。
3 讨 论
3.1 合并肝硬化患者LC的可行性 肝硬化患者的门脉系统解剖和生理变化是LC术中、术后并发症发生的根源［1］,肝硬化患者胆囊静脉与肝静脉、肝内静脉侧枝循环形成,造成胆囊、肝十二指肠韧带、Calot三角、胆总管周围静脉广泛曲张。传统手术中在解剖时极易损伤造成出血多,而在血泊中钳夹极易造成血管及胆管损伤，并有肝功能衰竭、腹水、切口感染、腹腔感染等并发症。随着LC技术的广泛开展,LC在此类患者的应用优势更加明显。LC具有创伤轻,对机体功能影响小,手术时间短,术后恢复快等特点,在临床中应用广泛,但长期以来肝硬化是LC的禁忌证［2］。我们经过临床观察研究表明LC在合并肝硬化的症状性胆囊结石患者是可行的,手术成功率为93%(104/112),中转率7%(8/112),术后并发症发生率与同期不合并肝硬化患者有显著性差异［３］。我们认为掌握LC手术特点及围手术期处理是开展此类手术的关键。
3.2 肝硬化患者围手术期处理
3.2.1 手术适应证 我们认为其适应证为:(1)处于肝功能Child Ａ级或Child B级经保肝后;(2)有症状的胆囊结石;(3)胆囊炎急性发作在72h内,无发热、黄疸的患者;(4)胆囊隆起样病变。但以下几种情况为LC的禁忌证:(1)肝功能Child C级;(2)肝脏萎缩;(3)有上消化道出血的患者;(4)重度脾功能亢进、凝血机制障碍;(5)合并胆管炎;(6)合并急性胰腺炎;(7)胆囊极度萎缩;(8)胆囊穿孔或胆肠漏患者。
3.2.2 术前处理要点 肝硬化患者的LC术前准备非常重要,应认真检查机体重要脏器的功能,全面了解患者机体状况。以肝功能Child分级为主要依据,进行个体化的准备。Child A级,肝功能处于代偿期,术前一般不需做特殊准备；Child B级,肝脏有一定的储备功能,可酌情采取一些准备措施,改善肝功能；Child C级,耐受手术较差,经过治疗后使之接近Child B级时再考虑手术。我们应采取的措施包括:(1)保肝治疗;(2)低盐饮食、利尿消除或减轻腹水;(3)营养支持纠正贫血,必要时输注新鲜血浆;(4)补充维生素K等,改善凝血功能;(5)对伴有门静脉高压症的患者,应用血管加压素、生长抑素等降低门静脉压力。
3.2.3 LC术中注意事项 对合并肝硬化患者实施LC术中要注意以下几个问题:(1)腹壁穿刺时避开曲张静脉,结束手术前检查腹壁各戳孔有无出血;(2)LC手术时ＣＯ2气腹可引起肝肾等内脏缺血,导致肝肾功能的进一步损害,因此在操作中应减慢气腹速度,将腹腔内压控制在8~12mm Hg,从而减少对门静脉或肝动脉血液灌流的影响;(3)对于硬化患者,第一肝门开口可因左右肝叶的非均匀性萎缩或增生肥大而产生移位,术中应根据胆囊的位置灵活建立操作孔,困难时果断开腹;(4)肝硬化大都伴有门脉高压,此时胆囊组织的血流量增加,且胆囊多嵌入肝实质内,多数胆囊回流经胆囊床直接进入肝脏，手术时易出血,一旦引起出血,应吸净积血,在清晰的视野下操作,避免在血泊中盲目钳夹;(5)肝硬化患者对手术的耐受差,应放宽其手术中转开腹的指征,凝血功能也差,注意观察凝血,放宽放置腹腔引流管的指征,以便手术后观察出血、胆漏等并发症;(6)一般不同时做LC术中胆总管探查、取石术，主要因为肝门及胆管周围血管迂曲扩张,止血困难。
3.2.4 术后处理 术后应严密监测患者生命体征变化,维持良好的呼吸循环功能,加强保肝及抗感染治疗。吸氧能够促进肝细胞有氧代谢,防止肝功能进一步损害。术后吸氧应成为肝硬化患者的常规疗法［４］。尽量避免输血,以免血氨升高,诱发肝昏迷。必要时输注新鲜血液为宜。术后慢性肝功能不全的突出问题之一是顽固性腹水,我们通过对本组4例患者的治疗体会到：应加强营养支持和保肝,输注白蛋白、血浆,在补足能量的前提下,合理应用利尿剂,维持水电解质平衡。还应重视术后液体疗法,严格掌握输液量及氯化钠量,防止过多而形成腹水,及过少致血容量不足而影响肝功能。此外,由于肝脏供血有3/5来自门脉,所以应尽早恢复并加强肠内营养,促进肝脏代谢,使患者尽早恢复。
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［１］ Poggio JL,Rowland CM,Gores GJ,et al.A comparison of laparoscopic and open cholecystectomy in patients with compensated cirrhosis and symptomatic gallstone disease［J］.Surgery,2000,127(4):405410.
［２］ Urban L,Eason GA,ReMine S,et al.Laparoscopic cholecystectomy in patients with early cirrhosis［J］.Curr Surg,2001,58(3):312315.
［３］ 保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析［J］.中华普通外科杂志,2004,19(10):598599.
［４］ 潘一明,谢敏，丁一涛.肝炎后肝硬化患者手术前后血氧分压变化的临床研究［J］.肝胆外科杂志,1998,6(3):156.
