腹腔镜子宫肌瘤切除术在临床中的应用

【摘要】  目的：为要求微创手术保留子宫的年轻患者，寻找一种子宫肌瘤切除术的好方法，并进一步研究腹腔镜下子宫肌瘤切除术（laparoscopic myomectomy,LM)的优越性。方法：脑垂体后叶素6U用50ml生理盐水稀释后，子宫肌层注射，用电刀纵向切开表面肌层，切口选择肌瘤最突出处，其长度视肌瘤大小而定，一般小于肌瘤直径1~3cm，用抓钳钳夹肌瘤牵拉，电钩切断肌瘤与假包膜连接致密处，将肌瘤完整切除，尽可能减少切断肌层及血管，以减少出血。子宫切口用1号可吸收线连续缝合，腹腔镜组用子宫粉碎器将肌瘤粉碎取出。术后常规持续静脉点滴催产素24h共30U。结果：腹腔镜组与开腹组出血量差异无显著意义，排气时间、离床活动时间及术后住院时间差异有显著意义。结论：LM是肌壁间子宫肌瘤年轻患者理想的手术方式。

　　【关键词】  腹腔镜术；肌瘤切除术；子宫肌瘤

　　Clinical application of laparoscopic myomectomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To seek a good surgical procedure to remove uterine fibroids by means of laparoscopy for young patients who want to preserve the intact uterus and to discover its advantages.Methods:Prepared neurohypophyseal hormone 6U that had been diluted by 50ml salty water,and injected it into the muscular wall of the uterus.Then cut the muscular wall of the uterus with an electrical knife lengthways,where the fibroid was most protruding.The incision,based on the size of the fibroids,was usually about 13cm shorter than the fibroids diameter in length.Afterwards,drew the fibroids with a grasping pincer and cut with an electrical claw to remove the intact fibroids from the false membrane.To avoid too much bleeding,attention should be paid to cut the muscles and blood vessels as little as possible.No.1 absorbable thread was used for a continuous suture on the incision to stop bleeding.In laparoscopic myomectomy group,fibroids are broken by crumbling instrument and then taken out from the uterus.A routine vein injection of ecbolic 30U is required for 24h after operation.Results:Between the two groups of laparoscopic myomectomy and abdominal myomectomy,remarkable difference can be found in intestinal gas expelling time,leaving bed time and postoperative hospitalization,but no remarkable difference in bleeding.Conclusions:Laparoscopic myomectomy can be recommended as an appropriate surgical method to young patients with uterine fibroids for removal of the fibroids growing in the muscular wall of the uterus.

　　【Key words】  Laparoscopy;Myomectomy;Uterine fibroid
   
　　随着社会的，人们对健康理念认识水平的提高，子宫肌瘤患者，尤其是年轻患者，不仅要求微创手术，还要求保留子宫。自1999年开始我们采用具有创伤小、恢复快等优点的腹腔镜手术，为52例患有肌壁间及浆膜子宫肌瘤的年轻患者施行了腹腔镜子宫肌瘤切除术(laparoscopic myomectomy,LM)。为了进一步研究LM的优越性，现将腹腔镜手术与开腹手术的一些指标进行比较，现报道如下。
 
　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  对患有肌壁间及浆膜下子宫肌瘤的年轻患者，随机分成两组，一组行LM52例为腹腔镜组；另一组行开腹子宫肌瘤切除术31例为对照组。患者平均35岁(32～38岁),平均体重58kg(43～72kg),子宫肌瘤为肌壁间及浆膜下子宫肌瘤1～8个，未育患者5例，月经未改变的浆膜下子宫肌瘤患者14例，其中阔韧带肌瘤7例。子宫肌瘤直径大小为2.5～14cm。

　　1.2  手术方法  采用全麻及连续硬膜外麻醉。在LM中，脑垂体后叶素6U用50ml生理盐水稀释后，子宫肌层注射，电刀纵向切开表面肌层，其长度视肌瘤大小而定，一般小于肌瘤直径1~3cm，用抓钳钳夹肌瘤牵拉，用电钩切断肌瘤与假包膜连接致密处，将肌瘤完整切除。子宫切口用1号可吸收线连续缝合止血，腹腔镜组用子宫粉碎器将肌瘤粉碎取出。术后常规持续静脉点滴催产素24h共30U，记录两组术中出血量、肌瘤大小、肌瘤个数、手术时间、排气时间、离床活动时间及术后出院时间。

　　1.3  统计处理  采用SPSS 10.0统计软件，根据资料性质采用单因素方差分析（F检验）。数据采用(±s)表示。

　　2  结  果
   
　　腹腔镜组均顺利完成手术，术后病理示子宫平滑肌瘤。与开腹组术中出血量、手术时间、排气时间、离床活动时间及术后出院时间比较见表1。 

　　表1  两组术中出血量、手术时间、排气时间、离床活动时间及术后出院时间的比较　略

　　由表1可见两组术中出血量差异无显著意义(P>0.05)，排气时间、离床活动时间及术后出院时间差异有显著意义(P<0.001)。

　　3  讨  论
   
　　子宫肌瘤为女性盆腔最多见的肿瘤，估计35岁以上妇女每4或5人中就有1例患者［1］。本组资料表明LM具有创伤小、恢复快、住院时间短、保留子宫、维持正常月经及内分泌功能等优点，是一种子宫肌瘤的理想术式。但为了减少中转开腹手术，保证LM成功。我们认为应注意以下几个关键问题：（1）适应证的选择：有报道［2］单发肌壁间肌瘤直径超过6cm,术中出血和手术时间明显增加。虽然本组资料显示最大肌瘤直径14cm，但我们还是认为肌瘤直径小于8cm，年龄小于45岁，子宫肌瘤数少于3个的患者比较适合LM；对于强烈要求保留子宫的患者，也可采取个性化治疗行LM，但术者一定要正确估计自己的腹腔镜手术技巧；（2）防止术中出血：用线圈直接套扎宫颈峡部会将输卵管一起套扎，使输卵管受机械损伤；将阔韧带打洞后套扎，会损伤其内的血管，增加术中出血的机会；而子宫肌注催产素或麦角新碱术中止血效果不如脑垂体后叶素好，本组资料采用脑垂体后叶素6U用50ml生理盐水稀释后，子宫肌层注射，术中出血少，未发现血压增高等不良反应，切口选择在肌瘤最突出处，长度视肌瘤大小而定，一般小于肌瘤直径1~3cm，尽可能减少切断肌层及血管，减少出血。熟练的镜下缝合技术是术中止血的有效方法。对较大的肌壁间肌瘤，因腔较深常需两层缝合，第1层8字缝合，第2层8字缝合或连续锁边缝合或水平褥式缝合，利用切缘肌层压迫止血。缝合时术者一手持持针器持针缝合，另一手持分离钳交替拉紧缝线，打结时第一结及最后一结需打外科结；对于小的向浆膜生长的子宫肌瘤用血管关闭器或双极电凝肌瘤底部的血管不用缝合；（3）切除肌瘤时切至假包膜是顺利切除的关键，用电凝钩将突起的肌瘤表面肌层切开，大小应比肌瘤直径略大，因子宫肌层已注射脑垂体后叶素，子宫肌产生收缩，肌瘤会立刻突出切口外，再用10号抓钳钳夹肌瘤提起牵拉，用电凝钩沿肌瘤周围切割分离；（4）多肌瘤的处理，我们遵循的原则是：先浅后深，先简后难；对于肌瘤不清的患者，肌层注射脑垂体后叶素后，会明显突出子宫表面，我们不主张术前应用GnRha或三苯氧胺；（5）两组间术中出血量差异无显著意义，排气时间、离床活动时间及术后出院时间差异有显著意义。可见LM是肌壁间子宫肌瘤年轻患者理想的手术方式。

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　　［１］  王淑贞.实用妇产［M］.北京：人民卫生出版社，1987：639.

　　［2］  黄浩，王刚，刘霓，等.电视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术107例临床分析［J］.实用妇科与产科杂志，2002，18（5）：305306.