腹腔镜在妇科急症中的应用
作者：袁巧玲，潘凌云，陈文玲，刘岚
【摘要】 目的：探讨腹腔镜在妇科急症中的应用价值。方法：2002年以来，应用腹腔镜行妇科急症手术85例，其中异位妊娠62例中行患侧输卵管切除术36例，输卵管切开取胚术及病灶清除术23例，1例卵巢妊娠行卵巢部分切除术，输卵管病灶注药术2例；卵巢破裂10例，9例行电凝止血术，1例行患侧附件切除术；卵巢肿瘤蒂扭转6例，2例不全扭转行囊肿剥除术，4例完全扭转附件坏死行一侧附件切除术；急性盆腔炎7例，行脓肿清除、输卵管切除及盆腔粘连松解术。结果：85例急诊腹腔镜手术全部顺利完成，无一例并发症。结论：腹腔镜妇科急症安全有效，较开腹手术有很多优越性。
【关键词】 腹腔镜术；妇科急症
Laparoscopy for gynaecologic emergencies
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the value of laparoscopy for gynaecologic emergencies.Methods:85 cases of gynaecologic emergencies were treated by laparoscopy since 2002.Among them,62 cases were ectopic pregnancy,including 36 cases treated with unilateral salpingectomy,24 cases with salpingotomy,2 cases with salpingian lesion drug injection.10 cases were rupture of ovary,among whom 9 cases were treated with electrocoagulation,1 case with unilateral adnexectomy.6 cases were pedicle torsion of ovarian tumors,in which 2 cases of imcomplete pedicle torsion were treated with cystectomy,4 cases of complete pedicle torsion with unilateral adnexectomy.7 cases were acute pelvic inflammatory disease and were treated with abscess debridement,salpingectomy and lysis of pelvic adhesions.Results:Acute operations for 85 cases by laparoscopy were all performed successfully without any complications.Conclusions:Laparoscopy is a safe and effective method to treat gynaecologic emergencies,and is better than laparotomy.
【Key words】 Laparoscopy;Gynaecologic emergencies
我院自2002年以来应用电视腹腔镜行妇科急症手术85例，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1１ 临床资料 患者18～46岁，平均（28.9±3.6）岁，未婚17例，有腹部手术史12例，根据病史、体检、B超、尿血βHCG，术前诊断异位妊娠62例，卵巢破裂10例，卵巢囊肿蒂扭转6例，急性盆腔炎7例。
12 方法 全部病例均采用全麻，取脐轮下缘（有腹部手术史者取脐轮上缘）及左右下腹相当于麦氏点、反麦氏点切口处做3个小切口（0.5～1cm）置入腹腔镜及手术器械。对于异位妊娠患者，根据其生育、出血、病灶部位、病灶大小、破裂程度及家属要求选择输卵管切除术、输卵管切开取胚术、病灶清除术及病灶注药术。卵巢破裂患者，采取电凝止血或患侧附件切除术。卵巢囊肿蒂扭转，根据扭转程度和卵巢情况选择附件切除或卵巢肿瘤剥除术。盆腔炎患者表现为输卵管脓肿及输卵管卵巢脓肿及盆腔粘连，行粘连分离、脓肿清除及输卵管切除术，取脓液培养加药敏，用生理盐水反复冲洗盆腔，放置腹腔引流管。
2 结 果
手术全部顺利完成，62例异位妊娠中间质部妊娠7例，峡部妊娠19例，壶腹部妊娠35例，1例卵巢妊娠，术中见内出血59例，出血量50～2 600ml,平均出血量（658±362）ml。施行患侧输卵管切除术36例，输卵管切开取胚术及病灶清除术23例，1例卵巢妊娠行卵巢部分切除术，输卵管病灶注药术2例。保守手术患者术后3d血βHCG下降少于20%，给予甲氨喋呤50mg/m2一次性肌注，门诊定期复查，术后10d内βHCG均正常。嘱其月经正常来潮干净3~5d来院做输卵管通液术。手术同时行盆腔粘连松解术33例，对侧输卵管造口术9例，输卵管结扎术15例。9例卵巢破裂出血行电凝止血术，1例巨大卵巢囊肿破裂行患侧附件切除术。6例卵巢囊肿蒂扭转，其中2例不全扭转，卵巢未变色，仅输卵管充血，行囊肿剥除术保留正常卵巢组织，4例扭转一圈半至两圈卵巢表面呈黑色，提示卵巢已坏死，用“爱惜康”线套扎蒂部二圈切除患侧附件。对于7例盆腔炎患者，4例为输卵管卵巢脓肿，3例输卵管脓肿均已生育，行粘连分离、脓肿清除术或输卵管切除术，术中用生理盐水反复冲洗盆腔，放置腹腔引流管，脓液培养＋药敏，两联以上抗生素抗感染。70例患者术后8～12h拔除尿管，鼓励进半流质饮食、下床活动，15例患者失血多或体质差，术后第2天拔尿管，除盆腔炎患者抗生素使用时间＞3d，其他病例均使用1～3d，术后2～7d出院，无一例发生并发症。手术平均时间（5267±28.59）min。
3 讨 论
腹腔镜对妇科急症的诊断和具有重要的价值，并有取代开腹手术的趋势。急症腹腔镜手术的实施和成功率，是衡量腹腔镜手术水平的指标之一［1］，我科近年来腹腔镜在妇科急诊手术的实施率达95%以上，基本取代开腹且取得了很好的效果，因其具有成功率高，失血少、住院时间短、恢复快等优点，受到患者及家属的称赞。
31 腹腔镜在异位妊娠中的应用 异位妊娠是妇科急症中最常见的疾病，本组病例62例（72.9%），61例为输卵管妊娠，1例为卵巢妊娠。输卵管妊娠腹腔镜手术方式有输卵管切除术和输卵管切开取胚术，对无生育要求，输卵管破坏严重、出血多至休克的病例，可行输卵管切除术;而有生育要求且符合保守手术条件者，可选择输卵管切开取胚术和输卵管伞部挤压术，其条件为（１）妊娠位于输卵管的伞部，壶腹部或峡部，间质部一般不选择保守性手术；（２）输卵管妊娠为未破裂型，或虽已破裂但破口较小；（３）输卵管妊娠病灶直径＜5cm，内出血不多，患者生命体征稳定；（４）无盆、腹腔感染［２］。保守性手术要求术者有熟练的手术技巧和细致的工作作风，电凝切开患处输卵管浆膜，抓钳清除妊娠产物及血块，避免钳夹输卵管内粘膜，造成不必要的损伤及止血困难。保守性手术输卵管内止血有时比较困难，应避免对输卵管腔内的粘膜进行过多的电凝止血，从而导致输卵管功能丧失，可行局部压迫，无损伤输卵管钳钳夹患处输卵管及局部喷洒“立止血”等止血措施。保守性手术有时难以将输卵管内滋养细胞完全清除干净，可造成持续性异位妊娠，而导致输卵管破裂，内出血而再次手术。因此输卵管保守性手术术后应追踪血βHCG的变化，对手术后一周内βHCG下降＜20%应使用MTX。本组异位妊娠病例共62例，其中保守性手术26例，有9例患者术后血βHCG值下降缓慢，肌注MTX 50mg/m2，跟踪血βHCG ，最长14d，多数一周内降至正常，最长14d。对于宫角间质部妊娠，我们认为由于血管丰富，止血困难，不宜选择保守性手术，但可行患侧输卵管切除术。我们收治了7例间质部妊娠，其中3例患者患侧间质部妊娠包块超过子宫，表面布满血管，作者先打一套圈于包块基底部，轻轻收紧，用穿刺针头吸出孕囊内的羊水，使包块缩小，包块张力减低，同时收紧套圈结扎基底部，再加固一圈后剪去孕囊组织及患侧输卵管，7例患者出血均＜5ml。
32 腹腔镜在卵巢囊肿蒂扭转和卵巢破裂中的应用 对于卵巢破裂，腹腔镜手术创伤小，止血迅速，操作简便，是非常好的适应证，本报道有7例黄体破裂，2例卵泡破裂，1例巨大卵巢浆液性囊腺瘤破裂，其中1例出血量达1 800ml，经过电凝止血或患侧附件切除术，患者很快痊愈出院。对于卵巢囊肿蒂扭转，一经诊断应尽早做腹腔镜手术，因扭转早期卵巢未坏死，血栓尚未形成，行卵巢肿瘤剥除术，可保留正常卵巢组织，我们诊治了6例患者，其中2例不全扭转，卵巢尚未变色，行肿瘤剥除，保留了正常组织；4例扭转多圈，卵巢已坏死，行附件切除术。
3．3 腹腔镜在急性盆腔炎的应用 急性盆腔炎尤其形成炎性包块，包括输卵管脓肿，输卵管卵巢脓肿，炎性渗出、化脓、粘连及脓肿形成，使输卵管功能受到破坏。腹腔镜手术能直视腹腔脏器的形态改变，病灶的范围，进行粘连分离、坏死组织、脓液清除，炎性包块切除，对已育者可行患侧输卵管切除术。术中反复盆腔冲洗，腹腔镜下可以进行病原体检查，为术后选择药物提供依据。术后盆腔放置抗菌素，可缩短疗程，减少盆腔粘连，保留生育功能起了很大作用。本组诊治急性盆腔炎7例，均已生育，行腹腔镜输卵管切除，脓肿清除及粘连分解术，患者术后愈合均良好。
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［１］ 郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术［Ｊ］.中华妇产科杂志,2004,39(5):289.
［２］ 罗国林.输卵管妊娠的腹腔镜手术［Ｊ］.实用妇产科杂志，2002，１８(２)：70.
