腹腔镜术中经胆囊管纤维胆道镜取石术的应用体会

          作者：谌永祥，夏欲晓，蒋新国

【摘要】  目的：探讨腹腔镜手术中应用胆道镜经胆囊管途径进行胆总管探查、取石的方法及临床价值。方法：对18例腹腔镜手术中经胆囊管途径行胆道镜胆总管探查、取石患者的临床资料进行回顾性分析。结果：经胆囊管途径胆道镜成功取出胆总管结石共１7例,失败1例,取石成功944%(17/18)。结论：腹腔镜手术中应用经胆囊管途径取出胆总管内结石的方法安全可行,较之腹腔镜术中胆总管切开取石的方法创伤更小。

　　【关键词】  腹腔镜术;纤维胆道镜;胆总管结石

　　Combined laparoscopy with choledochoscopy via cystic duct to extract common  bile duct stones:a report of 18 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the method and its significance of using choledochoscopy by cystic duct to extract common bile duct stones during laparoscopy.Methods:The clinical data of eighteen patients with gallbladder stones and common bile duct stones undergone laparoscopic cholecystectomy and choledochoscopy by cystic duct were reviewed.Results:In all patients,intraoperative choledochoscopy was successfully performed in 17 patients,the achievement ratio was 94.4%(17/18).Conclusions:Choledochoscopy by cystic duct is practical and safe,and can extract common bile duct stones in procedures of laparoscopic cholecystectomy,the injury to bile duct is smaller than the usually used common bile duct exploration.

　　【Key words】  Laparoscopy;Fibrocholedochoscope;Choledocholithiasis
   
　　我院2000年10月至2006年9月实施腹腔镜结合纤维胆道镜经胆囊胆总管探查、取石18例,17例获成功,效果满意,现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1１  临床资料  本组18例中男8例,女10例,34～695岁,平均481岁;有腹部手术史3例,其中上腹部手术1例。病史6个月～4年,有不同程度的右上腹痛15例；有黄疸或黄疸史8例,3例有胰腺炎发作史；有发热或发热病史5例,术前白细胞升高9例；胆红素升高6例,转氨酶不同程度升高5例；本组18例术前B超检查均有胆总管扩张(9~2１mm),其中9例B超发现胆总管结石,4例胆总管下端B超显示不清经螺旋CT检查明确胆总管下端结石,术中经胆囊管胆道造影（intraoperative cholangiography,IOC）明确胆总管结石5例。胆管单发结石11例,多发结石7例,3枚以上患者4例。

　　12  手术方法  经常规术前准备后,全麻下采用30°腹腔镜及其配套设备,四孔入路逆行剥离胆囊至胆囊颈管,用4号丝线做外科结双重结扎胆囊动脉,近胆囊壶腹用钛夹夹闭胆囊管近胆囊端,暂不切断胆囊管利于牵引,用弯剪刀斜剪一小口2~3mm,插入造影管行胆道造影以确定胆管走行及胆总管内结石的部位和数目,然后横行切开胆囊管,切口为胆囊管周径2/3,为顺利置入胆道镜,应尽可能靠近胆总管切开(距胆总管05~10cm)。胆囊管增粗者可直接放入纤维胆道镜探查胆总管;如遇胆囊管较小,应用腹腔镜专用胆道扩张器扩张胆囊管,扩张器直径由小到大依次轻柔、持续扩张,直至胆囊管能够通过5号扩张器,直径5~6mm。经腹腔镜转换器和切开的胆囊管插人直径49mm纤维胆道镜至胆总管内,仔细探查胆总管结石及病变情况,通过网篮在镜下将结石依次取出,结石较大时不宜强行从胆囊管拉出,以免造成胆囊管与胆总管交汇处撕裂,可用活检钳将结石咬碎后套取或切开胆总管取石,对不易套取的小结石如Oddi开口较粗可经乳头部推入十二指肠腔内。取石完毕后,确定胆管内无残余结石、胆总管下端开口通畅后,拔出胆道镜,4号丝线双重结扎或缝扎胆囊管近端,离断胆囊管,将胆囊及结石取出体外,并于小网膜孔置引流管1根。术后应用解痉药物3d。

　　2  结  果

　　本组18例中经胆囊管纤维胆道镜探查、取石成功17例,取石成功率944%(17/18),其中14例经胆囊管取出，3例经乳头部推入十二指肠腔内,１例因结石过大,经胆囊管取出困难,经胆总管前壁切开取石。结石直径03~09cm,手术时间65~190min,平均(138±418)min,术中出血量30~50ml,术中取出胆道结石1~4枚，其中14例结石位于胆总管下段,4例位于肝总管。引流量8~20ml/d,未见胆汁渗漏及出血,术后第2~3天拔管。18例均未发生黄疸、胆道感染及胰腺炎等并发症,术后住院5~11d,平均(67±20)d。13例随访l~35年，未发现残余结石及结石复发。

　　3  讨  论

　　6%～195%的胆囊结石患者合并有胆总管结石［１２］，传统的手术方法是开腹胆总管探查取石,术后放置T管引流,疗效确切,但创伤较大。我院于2000年10月开展了腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜探查、T管引流术。但术后仍需放置T管,大量胆汁丢失对机体的生理影响较大,还存在T管滑出、T管引起梗阻、胆汁大量流失、水电解质紊乱酸碱失衡、消化不良、T管拔除后胆漏出血、窦道经久不愈、远期胆道狭窄等一系列并发症,术后患者住院时间较长。也有报道［3］胆总管切开探查后,部分病例进行一期缝合,不放T管,但有术后胆漏和胆管狭窄的危险,且适应证较难把握。随着内镜技术的,腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC）术联合内镜下乳头括约肌切开术(LC+EST)可避免胆总管切开，但EST破坏了Oddi括约肌功能，有可能引起急性胰腺炎,且费用较高,不利于在基层推广。腹腔镜联合纤维胆道镜经胆囊管探查胆道的优点在于无须开腹和切开胆总管,可保持胆道的完整性和正常生理功能,避免了胆总管切开探查留置T管所引起的并发症，是一种创伤小、恢复快、取石彻底、效果明显的胆道探查及取石的手术方法。许多欧美学者认为［4］,无论是开腹还是腹腔镜下胆道探查术,都应首选经胆囊管途径探查取石,因解剖因素或结石因素无法经胆囊管途径时,再经胆总管途径。原则上有常规胆道探查指征的患者,都可以经胆囊管行胆道镜胆总管探查术,但更适宜于以下患者:(1)有胆源性胰腺炎病史或既往有黄疸史或胆囊结石,胆总管直径>1cm;(2)胆囊内有多发小结石和胆囊管较粗者;(3)胆总管有继发性结石,一般不超过10枚。经胆囊管行术中胆道镜胆道探查时,胆囊管的充分解剖是操作成功的关键。要尽量接近与胆总管交汇处解剖,并减少汇入胆总管的角度,便于胆道镜的操作。分离时应注意胆囊管解剖上的变异。用胆道探子扩张胆囊管较为妥当,因分离钳尖端较锐利,容易造成胆囊管穿孔,所以最好不要用分离钳进行扩张。扩张胆囊管要尽可能靠近胆总管,这样可避开胆囊管的螺旋瓣。取石过程中如结石过大时不宜将结石强行从胆囊管拉出,以免造成胆囊管与胆总管交汇处撕裂,可用活检钳将结石咬碎后套取或切开少许胆总管壁缓慢拉出结石,必要时应切开胆总管前壁取石,本组１例结石直径约16cm,活检钳碎石不满意,经胆总管前壁切开取出结石。取石后,彻底检查有无结石残留。探查时一定要牢记“有絮状物必有结石”的理论［5］,一旦发现絮状物,进行仔细探查,就能避免残留结石的发生。通过本组18例临床实践,我们也认为腹腔镜下经胆囊管胆总管探查、取石术具有较高的微创价值,对胆总管结石<1０cm,无肝内胆管结石的患者可应用该技术。随着技术和设备的更新,经胆囊管腹腔镜胆总管探查将会进一步得到推广和发展。

　　：

　　［１］  Gross GW.Management of bile duct stone in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］.Dig Dis,1998,16（2）:99110.

　　［２］  彭祥玉，赵困刚,陶涛,等.经腹腔镜胆道镜取石胆总管一期缝合91例报告［J］.中华消化内镜杂志，2003,2０（１）:42.

　　［３］  蔡珍福,王坚.纤维胆道镜胆总管探查后不置T管的体会［Ｊ］.中华普通外科杂志,1999,14（５）：393.

　　［４］  Cuschieri A,Croce E,Faggioni A,et al.EAES ductal stone study.Preliminary findings of multicenter prospective randomized trial comparing twostage vs singlestage management［Ｊ］.Surg Endosc,1996,10(12):11301135.

　　［5］  张阳德,内镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:262.