腹腔镜手术与开腹手术治疗休克型输卵管妊娠的临床分析

                  作者：舒从爱，张秀枝，罗剑婷

【摘要】  目的：探讨腹腔镜手术休克型输卵管妊娠的可行性。方法：对我院不同手术方法治疗的73例输卵管妊娠伴低血容量休克患者进行回顾性分析。其中腹腔镜手术41例，开腹手术32例，对两组病例的术前病史、术中情况和术后结局作比较。结果：73例患者全部治疗成功，无并发症发生，腹腔镜组无中转开腹。两组患者在术前病史、血压、腹腔内出血量、手术方式等方面无显著差异；而手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院天数等方面腹腔镜组明显优于开腹组(P＜001)。结论：应用腹腔镜手术治疗休克型输卵管妊娠是安全可靠的，且具有术后肠道功能恢复快、住院时间短等优点。

　　【关键词】  输卵管妊娠；低血容量休克；腹腔镜手术

　　Clinical analysis of the treatment of oviduct gestation with hypovolemic shock by laparoscopy or open surgery

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the feasibility of treating tubal pregnacy with hyporolemic shock by laparoscopy.Methods:Restrospectively analysed 73 cases who had tubal pregnacy with hypovolemic shock and underwent different operations.41 of them were treated by laparoscopy and 32 by open surgery.The preoperative case history,intraoperative condition and post operative outcome were compared between the two groups.Results:All cases were operated successfully without complications.No case in laparoscopy group was converted to open surgery.The preoperative case history,blood plessure,hemorrhage volume inside abdomen and operation method between the two groups had no significant difference.In the aspects of operation time,blood capability in operation,time of exhaust after operation,length of hospital stay,and so on,laparoscopy group were significantly better than open group(P＜0.01).Conclusions:It is safe and credible that tubal pregnacy with hypovolemic shock be treated by laparoscopy,which has more merits including recovery of intestine function rapidly after operation and shortening the length of hospital stay.

　　【Key words】  Tubal pregnacy;Hypovolemic shock;Laparoscopy
   
　　异位妊娠主要表现为腹腔内出血，腹腔镜手术能快速诊断并可同时根据异位妊娠患者的病情和生育要求行根治术或保守性手术。因而，腹腔镜手术用于输卵管妊娠的治疗，具有其独特的优越性。但应用于休克型异位妊娠的治疗，则存在一定的争议。随着腹腔镜技术的日臻成熟，腹腔镜手术治疗休克型输卵管妊娠已经成为可能。现将我院应用腹腔镜治疗输卵管妊娠出血伴休克且全部获得成功的41例报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  我院收治输卵管妊娠伴休克患者73例。其临床表现有头晕、出冷汗、晕厥、脉搏快、血压低、腹腔移动性浊音阳性。其中腹腔镜手术41例，开腹手术32例。记录术前病史、术前及术中血压、腹腔内出血量、手术时间、手术方式、术中出血量、术后肛门排气时间、住院天数等，并作统计学分析。

　　12  方法

　　121  术前准备  所有休克患者均在补液、输血纠正血容量，血压基本恢复正常的情况下准备手术。

　　122  手术方法  两组病例均采用持续硬膜外麻醉或硬膜外麻醉联合静脉麻醉。术中心电监护，严密观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、CO2CP、尿量等，同时作好复苏抢救准备。腹腔镜组休克患者的气腹压力为8～10mm Hg，注气速度≤1L/min，避免高碳酸血症发生。开腹组经下腹纵切口或横切口入腹，腹腔镜组经下腹2～3个穿刺孔进行手术。有生育要求者行保守性手术(输卵管开窗取胚术或输卵管挤胚术，同时于输卵管浆膜下注射50%葡萄糖10ml行介入治疗)；若输卵管损伤严重行输卵管病灶切除。对无生育要求者在患者及家人的要求下行输卵管切除术及对侧输卵管结扎术或输卵管电凝切断术。遇有盆腔粘连者同时行粘连分解术。手术过程均顺利，无脏器损伤、术后内出血及切口感染等并发症。

　　13  统计学方法  应用SPSS统计软件进行两样本的t检验和χ2检验。

　　2  结  果
   
　　腹腔镜组及开腹组在年龄、孕次、产次、异位妊娠次数、停经天数、阴道不规则出血天数、腹痛天数等一般临床资料方面无显著差异(P>005)。由表１可知腹腔内出血两组间差异无显著性(P>005);盆腔粘连发生率腹腔镜组与开腹组差异无显著性(534% vs.466%，P>005)。两组在术中血压、输卵管妊娠部位、手术方式方面差异无显著性(P>005)。腹腔镜组手术时间、术中出血、肛门排气时间及住院时间明显少于开腹组(P<001)。 

　　表3  两组在术中、术后情况比较（略）

　　３  讨  论

　　异位妊娠出血伴休克曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜手术的日益进步，腹腔镜仪器设备和手术器械的更新改进，异位妊娠伴休克已成为腹腔镜手术的适应证。国外已有［１］表明，对大多数有低血容量休克的患者来说，如得到理想的麻醉、先进的心电监测，并具有一旦需要就可很快中转开腹手术的能力，施行腹腔镜手术是安全的。腹腔镜手术治疗休克型输卵管妊娠因头低臀高位使膈肌上移影响呼吸功能、腹腔注入二氧化碳可致高碳酸血症而不易被人们接受。我们在治疗休克型输卵管妊娠时，术前尽力快速输液、纠酸扩容、输血以维持血流动力学的稳定和血压的平稳，同时进行急诊手术。在麻醉的选择上，我们采用硬膜外麻醉联合静脉麻醉，腹腔镜手术前先置入硬膜外导管，以静脉麻醉下开始手术，待休克基本纠正后再给予小剂量硬膜外麻醉以维持手术需求。静脉麻醉的优点是起效快，有快速行皮肤穿孔进腹止血的优势。在注入CO2气体时，休克患者术前设置最小气腹压力为8~10mm Hg，注气速度≤1L/min，避免高碳酸血症的发生。同时严密监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、CO2CP、尿量等。本组患者采用此法，术中麻醉状态平稳，麻醉效果满意，无并发症。对于治疗休克型输卵管妊娠，腹腔镜手术与开腹手术相比具有其独特的优势：（１）在第一辅助孔穿刺完成时，即以大口径吸引管迅速吸尽盆腔积血，可以更多更快的收集积血进行自体回输。因患者臀高头低位，肠管及腹腔积血流于上腹部，便于暴露病灶部位，有利于快速钳夹出血部位进行止血。而开腹手术常发生积血溢出腹腔外或因急于进腹止血而致血液回收少，减少自体回输血量；（２）对有盆腔粘连者，开腹手术需分解粘连后将输卵管提出腹壁切口外进行手术，这个过程，可能导致输卵管肉眼看不到的创伤，尤其输卵管内膜固有层极易出血且管壁不收缩，致出血难止，最终可致切除输卵管。而腹腔镜手术在直视下进行，可先行止血再分解粘连，加上腹腔镜的放大作用，更易暴露手术视野及出血部位，使止血更彻底，减少对患病器官及邻近器官的干扰，减少出血，缩短手术时间；（３）腹腔镜手术为闭合性手术，腹腔脏器未暴露其外，术中的各种操作比开腹手术刺激小，术后肠道功能恢复快，住院时间短［２］。我们认为，在有效抗休克的前提下，腹腔镜手术是休克型输卵管妊娠治疗的首选方法。而且与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗异位妊娠出血少、术后恢复快、住院时间短、术后妊娠率较IVF高、术后短期内妊娠和再次异位妊娠的风险低［３］。

　　文献：

　　［１］  Soriano D,Yefet Y,Oelsner G,et alOperative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc,1997,4(3):363367

　　［２］  张惜阴.输卵管妊娠的腹腔镜手术［J］.实用妇产科杂志,1993,9(1):12

　　［3］  夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:264288

　　2  结  果
   
　　腹腔镜组及开腹组在年龄、孕次、产次、异位妊娠次数、停经天数、阴道不规则出血天数、腹痛天数等一般临床资料方面无显著差异(P>005)。由表１可知腹腔内出血两组间差异无显著性(P>005);盆腔粘连发生率腹腔镜组与开腹组差异无显著性(534% vs.466%，P>005)。两组在术中血压、输卵管妊娠部位、手术方式方面差异无显著性(P>005)。腹腔镜组手术时间、术中出血、肛门排气时间及住院时间明显少于开腹组(P<001)。 

　　表3  两组在术中、术后情况比较（略）

　　３  讨  论

　　异位妊娠出血伴休克曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜手术的日益进步，腹腔镜仪器设备和手术器械的更新改进，异位妊娠伴休克已成为腹腔镜手术的适应证。国外已有［１］表明，对大多数有低血容量休克的患者来说，如得到理想的麻醉、先进的心电监测，并具有一旦需要就可很快中转开腹手术的能力，施行腹腔镜手术是安全的。腹腔镜手术休克型输卵管妊娠因头低臀高位使膈肌上移影响呼吸功能、腹腔注入二氧化碳可致高碳酸血症而不易被人们接受。我们在治疗休克型输卵管妊娠时，术前尽力快速输液、纠酸扩容、输血以维持血流动力学的稳定和血压的平稳，同时进行急诊手术。在麻醉的选择上，我们采用硬膜外麻醉联合静脉麻醉，腹腔镜手术前先置入硬膜外导管，以静脉麻醉下开始手术，待休克基本纠正后再给予小剂量硬膜外麻醉以维持手术需求。静脉麻醉的优点是起效快，有快速行皮肤穿孔进腹止血的优势。在注入CO2气体时，休克患者术前设置最小气腹压力为8~10mm Hg，注气速度≤1L/min，避免高碳酸血症的发生。同时严密监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、CO2CP、尿量等。本组患者采用此法，术中麻醉状态平稳，麻醉效果满意，无并发症。对于治疗休克型输卵管妊娠，腹腔镜手术与开腹手术相比具有其独特的优势：（１）在第一辅助孔穿刺完成时，即以大口径吸引管迅速吸尽盆腔积血，可以更多更快的收集积血进行自体回输。因患者臀高头低位，肠管及腹腔积血流于上腹部，便于暴露病灶部位，有利于快速钳夹出血部位进行止血。而开腹手术常发生积血溢出腹腔外或因急于进腹止血而致血液回收少，减少自体回输血量；（２）对有盆腔粘连者，开腹手术需分解粘连后将输卵管提出腹壁切口外进行手术，这个过程，可能导致输卵管肉眼看不到的创伤，尤其输卵管内膜固有层极易出血且管壁不收缩，致出血难止，最终可致切除输卵管。而腹腔镜手术在直视下进行，可先行止血再分解粘连，加上腹腔镜的放大作用，更易暴露手术视野及出血部位，使止血更彻底，减少对患病器官及邻近器官的干扰，减少出血，缩短手术时间；（３）腹腔镜手术为闭合性手术，腹腔脏器未暴露其外，术中的各种操作比开腹手术刺激小，术后肠道功能恢复快，住院时间短［２］。我们认为，在有效抗休克的前提下，腹腔镜手术是休克型输卵管妊娠治疗的首选方法。而且与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗异位妊娠出血少、术后恢复快、住院时间短、术后妊娠率较IVF高、术后短期内妊娠和再次异位妊娠的风险低［３］。

　　文献：

　　［１］  Soriano D,Yefet Y,Oelsner G,et alOperative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc,1997,4(3):363367

　　［２］  张惜阴.输卵管妊娠的腹腔镜手术［J］.实用妇产科杂志,1993,9(1):12

　　［3］  夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:264288