腹腔镜下胃间质瘤切除术１２例报告
【关键词】 间质瘤；腹腔镜；病例报告
Laparoscopic resection of gastric stromal tumors with a report of 12 cases
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the value of laparoscopic resection in the treatment of gastric stromal tumors.Methods:The surgical approach,intraoperative treatment and the operationrelated indexes were retrospectively analyzed in 12 cases.Results:All the tumors were successfully resected.The mean operation time was 90 minutes,and the mean intraoperative bleeding was 50ml.The average postoperative flatus and feces time and postoperative hospitalization were 44 hours and 7 days.Conclusions:Laparoscopic resection of gastric stromal tumor is a technically simple,safe and effective procedure that is worthy being generalized.
【Key words】 Stromal tumors;Laparoscopy;Case report
腹腔镜在胃肠道肿瘤中的应用，是目前腔镜的热点和焦点［１］。２００３年１０月至２００５年１２月我院应用腹腔镜行胃间质瘤切除术１２例，取得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
１１ 临床资料 １２例中男８例，女４例，３０～７５岁，平均５３岁。主要临床症状为上腹不适、疼痛、便血、腹部可扪及包块。均行上消化道钡餐、胃镜、超声胃镜检查，所选病例，肿瘤均位于胃小、大弯前壁，肿瘤２～６cm。
１２ 手术方法 按上腹部手术常规行４孔法腹腔镜操作，气腹压力为１２～１４mm Hg。（１）术前可在胃镜下沿肿瘤周围注射美蓝，术中见胃壁颜色发蓝处为肿瘤位置，或在术中行胃镜定位。可在其胃浆膜处用电凝或钛夹作一标记，用超声刀分离胃大小弯的网膜，同时分离周围粘连；（２）根据肿瘤大小，选用适当的内镜切割吻合器（EndoGIA）在距肿瘤边缘２～３cm处围绕肿瘤做环形切割吻合，注意剩余胃腔不能形成狭窄。如果瘤体＜３cm，可将瘤体抓起，作一梭形切线，切除肿瘤；（３）将切下标本立即装入标本袋，从扩大的主操作孔取出，一般无需引流。
2 结果
本组１２例均在腹腔镜下操作完成，平均手术时间2h，平均出血量100ml，无１例中转开放手术，术后平均排气时间４４h，平均住院７d，术后患者疼痛轻微，胃管中出血量平均５０ml，术后病检１２例中２例为恶性，余为良性。
３ 讨论
胃肠道间质肿瘤（GISTs）是一组起源于胃肠道Cajal细胞，以ＫＩＴ或ＰＤＧＦＲＡ基因突变为主要发病机制，大部分细胞表达ＫＩＴ的梭形、上皮样或混合细胞类型的间叶源性肿瘤，是最常见的消化道间叶源性肿瘤［２，３］。现在的观点认为，所有ＧＩＳＴs均可能随时间的推移，发展为恶性肿瘤［４］。ＧＩＳＴs发生淋巴转移的极少，故手术只需局部切除，不需作大范围的淋巴结清扫。传统开腹手术使患者创伤较大，康复较慢［５］。腹腔镜下胃间质瘤切除术患者创伤小，术后康复快，痛苦少，越来越被外科医师所接受［６］。
本组病例术前均行胃镜、超声胃镜及上消化道钡餐等检查，以确定肿瘤来源于胃壁肌层，并明确肿瘤大小、部位。本组病例肿瘤均位于胃前壁大小弯侧或胃底部，直径最大不超过６cm。术前２h于胃镜下在肿瘤边缘注射美蓝３～５ml。
常规建立气腹和探查全腹后，仔细观察胃壁，若胃前壁有发蓝处，则为肿瘤所在部位，若染色不佳，可试行用无损伤抓钳在胃镜提示部位试夹胃壁，大于３cm的肿瘤一般可触及。若触不到可行术中胃镜加以定位。本组４例由于肿瘤为２cm左右，抓钳不易触及，故术中用胃镜定位。术中用超声刀充分游离胃大小网膜后（游离小网膜应注意肝十二指肠韧带，腹腔大动脉等）。用腹腔镜下的切割吻合器在距肿瘤２～３cm处作环形切割吻合。胃底的肿瘤局部切除时，需注意不要形成贲门处狭窄，若肿瘤距离贲门很近，不要强行追求全腹腔镜下操作，可作手助式腹腔镜操作，或开腹手术。我们的体会是对可以作全腹腔镜下操作切除的肿瘤也可用手助式腹腔镜操作，因从腹腔内取出肿瘤，也需扩大切口，手助式腹腔镜操作可以减少使用内镜切割吻合器和钉夹，从而降低手术费用。
我们体会手术需注意以下几点：（１）肿瘤定位：若术中见美蓝染色不佳或抓钳触及不到，不要轻易切开胃壁，可行术中胃镜定位；（２）用超声刀游离大小网膜时，一定要慢档位慢切，较大血管必要时用钛夹处理；（３）完整切除肿瘤：肿瘤较大时，有恶性的可能，最好距其边缘２～３cm处作环形切除，同时为避免肿瘤扩散，应及时将切除的肿瘤装入标本袋取出。
腹腔镜行胃间质瘤切除术还在不断的完善成熟，对于不同部位胃间质瘤的切除尚需进一步探讨。依据本组的手术效果，我们认为，腹腔镜下胃间质瘤切除术是一种安全有效、微创的手术方式，值得推广应用。
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［１］ Choi YB,Oh ST.Laparoscopy in the management of gastric submucosal tumors［Ｊ］.Surg Endosc,2000,14(9):741-745.
［２］ Blay JY,Bonvalot S,Casal P,et al.Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors［Ｊ］.Ann Oncol,2005,16(4):566-578.
［３］ D'Amato G,Steient DM,McAulifle JC,et al.Update on the biology and therapy of gastrointestinal stromal tumors［Ｊ］.Cancer Control,2005,12(1):44-56.
［４］ Berman J,O' Leary TJ.Gastrointestinal stromal tumors workshop［Ｊ］.Hum Pathol,2001,32(6):578-582.
［５］ 杨春康，许东坡，黄永健，等.胃间质瘤临床分析［Ｊ］.普通外科杂志，２００２，１１（４）：２１８-219.
［６］ 印慨，郑成竹，柯重伟，等.胃造口法腹腔镜胃后壁黏膜下肿瘤切除术的临床应用［Ｊ］.中华胃肠外科杂志，２００４，７（２）：１２７-129.
