腹腔镜下全直肠系膜加经内外括约肌间切除用于超低位直肠癌保肛手术
作者：李敏哲，杜燕夫，王振军，韩进，渠浩
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下全直肠系膜加经内外括约肌间切除术超低位直肠癌的可行性及优势。方法：回顾分析2004年11月至2005年11月7例腹腔镜下全直肠系膜加经内外括约肌间切除治疗超低位直肠癌的临床资料。结果：本组7例术中出血量30~80ml，手术时间3.5~5h，无术中死亡病例，术后持续胃肠减压24h，术后24~48h开始饮食，术后3d拔除尿管下床活动，术后1~2d开始排便。术后住院7~10d。随访3~6个月，无局部复发。结论：腹腔镜下按全直肠系膜切除术（TME）要求游离直肠至盆底耻骨直肠肌水平，经肛门于齿状线水平切断直肠，再经肛门手工行结肠-肛管吻合的方法治疗超低位直肠癌，能够保证完整切除直肠系膜，术中减少出血，住院天数缩短，在降低手术难度、提高保肛率等方面有其优势。患者对本术式的耐受性较好。【关键词】 直肠肿瘤；全直肠系膜切除术；经内外括约肌间切除；保肛手术；腹腔镜
A sphinctersaving procedure by laparoscopic assisted total mesorectal excision plus intersphincteric resection in the treatment of ultralow rectal cancer
【Abstract】 Ｏbjective:To estimate the feasibility and advantages of laparoscopic assisted total mesorectal excision(TME)plus intersphincteric resection(ISR) in treatment of ultralow rectal cancer.Methods:The clinical data of 7 patients with ultralow rectal cancer received laparoscopic assisted TME plus ISR from November 2004 to November 2005 was retrospectively analyzed.Results:The operation time was 3.55 hours and the intraoperative bleeding was 3080ml.No intraoperative death occurred.The nasogastric tube was removed after 24 hours and the time of drinking water was 2448 hours after operation.The time of pulling out urinepipe and returned bowel function were 3 days and 12 days after operation respectively.The hospitalization was 710 days.No local recurrence was found after 36 months followup.Conclusions:Laparoscopic assisted TME and colonanal anastomosis through anus for superlow rectal cancer is feasible and have advantages of TME,less bleeding,quick recovery and fine sphincter preservation.
【Key words】 Rectal neoplasms;Total mesorectal excision;Intersphincter resection;Sphinctersaving procedure;Laparoscopy
自1982年Ｈeald［１］提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME)的概念后，TME已被广泛用于直肠癌的治疗，并取得了较好的疗效。随着腹腔镜技术的，腹腔镜下ＴＭＥ手术日臻成熟，腹腔镜技术在低位及超低位直肠癌治疗中的应用，体现了其特有的自由观察角度的优势。2004年１１月至２００５年１１月我院采用腹腔镜下TME加经内外括约肌间切除的方法为７例超低位直肠癌施行了保肛手术治疗。现就其适应证、操作要点及可行性进行讨论，并报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 ７例中男３例，女４例；３７～５８岁，平均４８岁；按Dukes分期，Ａ期２例，Ｂ期５例。病理类型为低分化腺癌１例，中分化腺癌５例，息肉恶变１例。肿瘤下缘距齿状线１.5~2cm。
1.2 手术方法 ７例患者均采用全麻，取头低足高截石位，右侧倾斜。建立人工气腹，压力１２mm Hg。于脐部及左、右下腹分别放置4~5枚5~10mm Trocar。腹腔镜经脐部入腹常规探查腹腔内脏器及淋巴结有无明显转移及腹腔种植等。用超声刀分离切开乙状结肠韧带及降结肠左侧腹膜，分离乙状结肠系膜根部的疏松结缔组织间隙；解剖肠系膜下血管，清扫血管周围脂肪和淋巴结使其“骨骼化”，用切割缝合器或钛夹距离腹主动脉２cm处高位离断，用棉带将肠系膜下血管连同肿瘤近端腹膜返折水平肠管一并结扎并牵引；在直视下沿盆筋膜脏壁二层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离直肠后间隙，保持直肠系膜光滑的外表面和完整性；两侧锐性解剖，注意保护腹下神经及盆腔内脏神经；分离直肠下段沿内外括约肌间隙分离，直肠后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖，继续剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌；离断直肠系膜远端肛尾附着处，超过直肠系膜使肠管可见纵行肌，保留肛门内外括约肌复合体；远端应清晰显露提肛肌；两侧壁用超声刀仔细离断可见侧壁盆底肌，前壁分离时保证阴道或前列腺完整，防止损伤阴道后壁或造成前列腺难以控制的出血；在助手的指引下尽可能地使直肠完全游离至齿状线水平。牵开肛门显露齿状线，直视下在直肠癌向下侵犯最低侧所在１／２象限，于癌灶下缘２cm处（最低可在齿状线或齿状线下１cm水平）用电刀垂直于肛管长轴切开肛管全层，沿外括约肌环向上游离，同时切除癌灶侧部分齿状线后，在无癌灶侧沿齿状线上缘切断直肠。注意保护肛门外括约肌防止损伤肛门功能。腹腔镜下夹闭或缝闭直肠断端，延长左下腹Trocar切口至３～４cm，塑料袋保护切口将近端肠管提出体外，于肿瘤近端８～１２cm处切断肠管去除标本，残端连续缝合关闭；还纳肠管缝合切口重建气腹，直视下将残端送入盆腔，经肛门打开肠管残端与肛管行间断全层缝合，吻合结肠肛管。再次重建气腹，检查吻合口，冲洗术野并用５FU溶液浸泡盆腔，用医用蛋白封闭剂喷涂吻合口及血管残端，吻合口旁放置乳胶引流管经右下腹戳孔引出。肛门内用凡士林油纱布包裹１０cm长的硬质引流管支撑３h。
2 结果
本组7例患者均顺利完成腹腔镜辅助下ＴＭＥ超低位直肠癌保肛手术，无直肠破裂穿孔、输尿管及邻近器官损伤，术中出血３０～８０ml，手术时间３.5~5h。术后持续胃肠减压２４h，肠蠕动恢复时间为１７～３０h，术后２４～４８h开始饮食。术后３d拔除导尿管并下床活动，术后１～２d开始排便，术后住院７～１０d，平均９d。本组７例均随访至２００５年１１月，均行肛门测压检查基本恢复正常水平，未发现Trocar及辅助小切口种植转移，排便次数平均２～５次／d。
３ 讨论
3.1 直肠癌根治的原则 直肠癌患者中６５％～８０％在直肠周围有局部病变，这些局部病变通常在盆腔脏层筋膜范围内［2］。因此，采用全直肠系膜切除对提高手术疗效、降低局部复发率有重要意义。近２０年的临床实践也表明，应用ＴＭＥ原则行直肠中下段癌根治术可有效地降低局部复发率至３％～７％，提高长期生存率［3－5］。这些资料表明，在行直肠中下段恶性肿瘤根治性切除时，不论采取何种术式都应按ＴＭＥ原则。
３.2 腹腔镜手术的 ２０世纪９０年代初Fowler及Jacobs报道应用腹腔镜成功地进行结肠切除以来，腹腔镜下结直肠手术逐渐普及开展，尤其是腹腔镜辅助下ＴＭＥ直肠癌根治术从临床实践及基础研究都有长足的进展，Hartley等［6］报告了２１例腹腔镜辅助下ＴＭＥ直肠癌根治术的临床研究结果。周总光等［7］亦报告了腹腔镜ＴＭＥ保肛低位直肠癌，认为术者严格按ＴＭＥ手术标准，遵循直肠癌保肛原则，坚持微创手术的无瘤技术和熟练的开腹ＴＭＥ技能等是手术成功的关键，这项技术是可行的，并且越来越显示出其微创的优越性。西班牙巴塞罗那大学Lacy等［8］进行的一项随机研究表明，腹腔镜辅助结直肠切除术围手术期并发症发生率、住院时间、肿瘤复发率及远期生存时间等均优于开腹结直肠切除术。但由于受到腔内吻合器械的限制，尤其是对男性小骨盆患者，在处理肿物远端肠管和系膜上手术难度大，操作空间狭小，因此，我们设计了既能发挥腹腔镜手术优势又能降低手术难度的术式，在ＴＭＥ基础上扬长避短既能达到根治目的又能保肛，提高了患者的生活质量。
3.3 经肛门吻合辅助腹腔镜下TME保肛手术治疗超低位直肠癌的优势 对超过直肠系膜远端肠管的处理是超低位直肠癌保肛手术的技术难点，在处理超低位直肠癌的过程中无论开腹手术还是腹腔镜手术都会遇到一定的困难。我院自1999年开展腹腔镜辅助下结直肠手术以来至今已达300余例，其中直肠癌近半数，在临床工作中，我们发现随着病例的增加和技术的不断完善，腹腔镜手术对于超低位直肠癌保肛治疗有很多的优势。由于腹腔镜镜杆可以深入到盆腔任何地方且可从任何角度来显示局部解剖结构，使医师可以在直视下细致解剖下段直肠至其肌层，并向远端尽可能地游离直肠，以达到耻骨直肠肌水平。但由于腹腔镜技术本身缺乏“手”的帮助和置入器械数量的局限，使得肿瘤远端肠管的处理成为技术难点。通常腹腔镜下直肠癌根治术对于肿瘤远端的处理是用腔内切割闭合器处理［9］。在实践中我们体会到，越低位的肿瘤难处理：一方面对于一些骨盆较狭窄（尤其是男性）或肿瘤较大的患者由于盆底没有足够的空间放置闭合器根本无法处理肠管，即使改为开腹也很难处理；另一方面，勉强置入器械后也需使用更多的钉仓来切断肠管，而且还很难控制远端切除的距离，甚至有可能造成直肠破裂影响手术继续进行。我们曾遇到过由于肿瘤较大、盆腔空间狭窄在闭合切断肠管的过程中出现直肠破裂的情况，使得手术被迫中转开腹且处理较为困难。因此，我们在腹腔镜下将直肠尽可能游离至齿状线水平，继而由会阴组医师经直肠内将直肠在肿瘤远端1.5~2cm处切断，保证切线在齿状线或以上水平且不损伤肛门括约肌，待常规切除标本后将近端肠管放入盆腔，经腹腔镜检查肠管的位置后，再由会阴组医师经肛门间断缝合来吻合结肠/直肠和肛管。我们认为，这样的处理既保证了手术的切除范围，又能减少手术风险和降低手术难度。但这样处理的底线是：应当保证肿瘤远端的切除距离和肛门括约肌功能的完整，如无法保证以上两条应及时放弃保肛手术改为Mile's手术以保证手术的根治性。术后患者可出现大便次数增多或肛门感觉异常、不适，经对症处理后均在2个月左右明显好转。
这项手术方式的尝试使得那些常规手术下无法保肛的患者有了新的希望，但由于我们开展此术的时间尚短，病例较少且随访时间不长，技术经验也有待进一步提高。这种术式具有清晰的手术视野、较低的切除范围、较小的创伤、较轻的生理干扰及术后较早的恢复正常生理活动的优势，如果进一步结合术前放化疗等新辅助治疗方法预后会进一步改善［10］。我们相信目前有越来越多的外科医师开始尝试和重视腹腔镜下直肠癌的治疗技术，相信这一操作技术随着科技的发展及手术器械的更新会逐渐走向成熟，使得越来越多的患者受益。
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