腹腔镜诊治急腹症７例报告
作者：张立魁，吴硕东，金俊哲，张振海，孔静
【摘要】 目的：探讨腹腔镜诊治急腹症的价值。方法：回顾分析７例急腹症患者施行腹腔镜手术的临床资料。结果：７例患者，包括１例急性胆囊炎，２例急性阑尾炎，２例急性粘连性肠梗阻及２例术后出血患者均在腹腔镜下行相应手术，无１例中转开腹，术后无并发症发生。结论：急腹症患者行腹腔镜手术具有确诊兼的作用，患者术后康复快，住院时间短。
【关键词】 急腹症；腹腔镜
Diagnosis and treatment of acute abdomen by laparoscopy in 7 cases
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the value of laparoscopy in diagnosis and treatment of acute abdomen.Methods:Seven patients,of whom 1 with acute cholecystitis,2 with acute appendicitis,2 with acute adhesive intestinal obstructive and 2 with postoperative hemorrhage,were treated with laparoscopy.Results:No conversion to open surgery and no postoperative complications were found.Conclusions:Laparoscopy is a valuable method to improve the accuracy of diagnosis of acute abdominal pain and offers a promising modality of treatment,with the advantages of short hospitalization and quick recovery.
【Key words】 Acute abdomen;Laparoscopy
外科急腹症以急性腹痛为突出表现，特点是起病急、进展快、变化多、病情重，需要早期诊断和及时处理，对诊断不清的病例，过去均开腹探查。腹腔镜检查用于临床以来，现已被越来越多的外科医师应用到急腹症和腹部外伤诊治中。２００３年１１月至２００５年４月我院为７例急腹症患者施行了腹腔镜手术, 现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组７例中男４例，女3例；１９～５５岁，平均３８岁。急性胆囊炎1例行腹腔镜胆囊切除术（LC）；急性阑尾炎2例行腹腔镜阑尾切除术（LA）；急性肠梗阻2例行腹腔镜探查、肠粘连松解术；术后出血2例腹腔镜探查、止血术。
１.2 手术方法 患者采用全身麻醉,常规闭合法造气腹,气腹压力维持在12～１４mm Hg。脐孔处放置腹腔镜，主操作孔及辅助操作孔视病变部位而定，为２～３个。探查病变部位,在腹腔镜监视下根据诊断进行相应处理。
２ 结果
２１ 急性胆囊炎 镜下见大网膜包裹胆囊,分离粘连后见胆囊充血水肿明显,部分胆囊壁坏疽,周围较多炎性渗出。钝锐结合分离胆囊三角,可吸收夹夹闭胆囊管后另行缝扎，应用超声刀顺逆结合切除胆囊,胆囊床电凝后喷涂生物蛋白胶。Winslow 孔处留置硅胶引流管。
２２ 急性阑尾炎 2例分别为急性单纯性和急性化脓性阑尾炎。镜下寻找到阑尾，用超声刀切断阑尾系膜，可吸收夹夹闭阑尾根部后切断,残端电灼处理。
２３ 急性粘连性肠梗阻 2例均为小肠系带压迫及粘连。腹腔镜下探查病变部位后根据肠粘连部位选择2～3个操作孔。以超声刀或剪刀于远离肠管侧分离粘连，切断压迫系带。于原粘连处喷涂生物蛋白胶以防再粘连。
２４ 术后出血 2例中1例为LC术后,引流管中不断引出新鲜血,保守治疗无效后行腹腔镜探查。术中见胆囊床有搏动性出血,考虑为胆囊动脉，钛夹夹闭后不再出血。另1例为腹腔镜脾切除术后引流管中不断流出新鲜血,保守治疗后效果不明显。腹腔镜探查见左侧操作孔处搏动性出血。于原操作孔下方再戳一操作孔,腹腔镜监视下行缝扎止血。探查腹腔无其它出血后结束手术。
本组患者均在腹腔镜下完成手术,无并发症发生,术后平均排气时间为27h,平均术后3d出院,比传统剖腹手术明显缩短了住院时间。
３ 讨论
在对急腹症进行的前瞻性研究中，Ogbonna 等［1］指出，１２％的急腹症患者的剖腹探查是不必要的。腹腔镜手术创伤小,全身应激反应轻和对免疫系统影响小，用于急腹症病例不仅可以明确诊断,而且可以完成胆囊切除术、阑尾切除术、粘连松解、止血等［2］，避免了盲目开腹探查,同时明显缩短了术后康复时间和住院时间。
LC作为胆囊切除的金标准已得到公认,急性胆囊炎曾被认为是相对禁忌证。但随着腹腔镜技术的成熟及操作者技术的提高,适应证相应放宽，急性胆囊炎同样可用腹腔镜。有的报道［3］将急性胆囊炎本次发作不超过48或72h即行LC术称为早期手术,并认为急性胆囊炎早期才是LC术治疗的最佳时机。胆绞痛发作时间短行急诊LC术,胆囊仅轻微充血水肿,胆囊周围结构清晰,即使粘连亦限于浆液性或反应性组织堆积,特别是Calot三角区内没有水肿或水肿轻微,解剖容易,但超过３d者，常因Calot三角严重充血水肿,不易解剖,稍加分离常导致渗血不止影响术野清晰,而不得不中转开腹手术。施行LC时必须把手术安全放在首位,必要时果断中转开腹,以避免发生并发症。
急性阑尾炎是外科最多见的急腹症,绝大多数患者能早期就医、确诊、手术治疗。但许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎相似。相关资料显示，阑尾炎阴性剖腹率达7%～30%,尤以育龄妇女多见［4］,而且阑尾切除术后切口感染、肠粘连等并发症亦较为常见。腹腔镜技术在诊断的基础上治疗,避免了常规手术发现阑尾正常又无法进行全腹探查的缺点。由于切除的阑尾从套管中取出,无污染穿刺道的机会,切口感染率大大下降。同时与传统手术相比,腹腔镜手术对腹腔干扰小,术后发生肠粘连的几率亦减少。
肠梗阻也是外科常见的急腹症。随着腹腔镜技术的成熟,为此病的诊断与治疗提供了新的方法与途径。患者术后无明显疼痛,排气时间早,腹壁仅留微小瘢痕。对手术后发生的肠梗阻,通过生物蛋白胶的应用,可有效地减少再梗阻的发生。腹腔镜探查的优点是不仅能治疗肠梗阻，而且能协助诊断肠梗阻的部位及腹腔内肠管粘连的情况，决定开腹手术的切口，减少开腹的盲目性［5］。肠梗阻病例应用腹腔镜时应严格掌握适应证，对于严重腹胀、明显腹膜炎及呼吸循环功能不稳定的患者禁行腹腔镜检查。
对于腹部闭合性损伤或术后出血,通过腹腔镜可直接窥视而确诊；对实质性脏器损伤如肝破裂、脾破裂,只要适应证选择得当，多可在腹腔镜下完成止血；对于镜下不能完成的操作,也可在腹腔镜的正确引导、协助下选择合适的切口来完成手术［6］。
急诊腹腔镜手术是一种诊断、治疗一体化的外科微创技术,只要正确掌握急诊腹腔镜手术的适应证,熟练掌握腹腔镜操作技术,就能充分发挥腹腔镜手术的优势,降低手术风险,使患者以最小创伤获得最佳的诊治效果。
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［1］ Ogbonna BC,Obekpa PO,Momoh JT,et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen［Ｊ］.Ｂr J Surg,1992,79(9):964-967.
［2］ Ruh J,Paul A,Dirsch O,et al.Laparoscopic resection of perforated Meckel's diverticulum in a patient with clinical symptoms of acute appendicitis［Ｊ］.Surg Endosc,2002,16(11):1638-1639.
［3］ Madan AK,AliabadiWahle S,Tesi D,et al.How early is early laparoscopic treatment of cholecystitis［Ｊ］.Am J Surg,2002,183:232-236.
［4］ Thompson MM,Underwood MJ,Dookeran KA,et al.Role of sequential leucocyte counts and Creactive protein measurement in acute appendicitis［Ｊ］.Br J Surg,1992,79(8):822-824.
［5］ 苏树英,费凛.腹腔镜技术在非创伤性外科急腹症中的应用［Ｊ］.微创外科杂志,2004,4(1):38-40.
［6］ 何清源,张其鹏,黄继东,等.23例腹部损伤急诊腹腔镜手术探查分析［Ｊ］.中华创伤杂志,2002,18(2):116-117.
