腹腔镜胆囊切除术596例体会
我院自2003年5月至2006年6月共开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）596例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组596例中男212例，女384例，18～75岁，平均41岁，其中胆囊结石慢性胆囊炎453例，胆囊结石并急性胆囊炎95例，胆囊折叠慢性胆囊炎10例，胆囊息肉样变38例；合并支气管肺6例，糖尿病19例，高血压22例，心脏病10例，慢性阑尾炎9例。
1.2 手术方法 术前检查同开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）。控制合并症后，术前置导尿管、胃肠减压管，预防性使用抗生素。气腹设定13~15mm Hg，全部使用气管插管静脉腹合麻醉。4孔法350例，3孔法246例；顺行法443例，逆行法43例，顺逆结合法110例。均闭合性建气腹。合并阑尾炎者一并行阑尾切除术，术后清醒拔胃管及导尿管，置肝下间隙引流管120例，占20.1%。
2 结 果
腹腔镜完成手术587例，中转开腹9例，手术时间35~155min，平均50min。全组术后1例胆漏，经B超引导穿刺抽液治愈；胆道损伤2例，术中发现及时中转开腹，经修补后置12号或14号“T”管支撑引流治愈；剑突下戳孔感染9例，与经此孔取胆囊遭污染有关，经局部换药后治愈；无术后出血和其它内脏损伤，无切口疝发生。术后住院2~7d，平均3.5d，引流管留置24~96h，平均48h。
3 讨 论
LC已成为胆囊良性病变的金标准。有统计［１］，LC比例可占全部胆囊切除术的90%以上。我院初期开展LC对控制并发症而采取一系列的防范措施，体会如下。
3.1 重视医务人员的培训 选派普外科具丰富OC经验的骨干医师和手术麻醉师、护士进行规范系统的培训学习。充分掌握LC的理论和操作技巧。LC手术组人员必须认真细致，具备高度的责任心，相互之间密切配合，所有器械进出腹腔和手术操作均应在视野范围内“直视下”进行，以免造成盲区内损伤。（下接第87页）（上接第82页）
3.2 适应证的选择 手术开展初期，由于经验和技巧的欠缺，尽量选择胆囊息肉样变，单纯胆囊结石的年青而无并发症的患者。以下几种情况应慎重：（1）急性胆囊炎炎症期超过48h，而且近3个月内反复发作的患者；（2）B超显示胆囊轮廓不清，胆囊颈部结石嵌顿肿胀明显者，或结石直径＞25mm以上者；（3）慢性炎症胆囊萎缩，壁厚达5mm以上；（4）上腹有手术史。随着经验的积累，操作熟练后，逐渐扩大手术范围。
3.3 胆囊三角的解剖 （1）充分熟悉胆胆系统的正常解剖和变异结构，有丰富的OC经验为基础；（2）解剖三角时，确认胆囊壶腹与胆总管的相对位置，即可沿壶腹向胆囊管解剖，钝性撕脱剥离浆膜，去除脂肪组织。非必要时，尽量不电切或电凝，或者远离肝胆管电切或电凝。本组1例因电切浆膜时致肝总管灼伤穿孔，胆汁外溢而中转开腹。显露胆囊管与胆总管交界部位［２］，即采取由“颈致管”的胆囊管游离方法。在无牵引张力下距胆总管0.5cm处夹闭胆囊管。本组1例牵引胆囊管致胆总管成角夹闭了部分的胆总管，去掉钛夹时撕裂了胆总管而中转开腹；（3）处理胆囊动脉时，将夹闭切断的胆囊管向外侧牵引敞开三角区，稍作分离即可显露胆囊动脉。若位于胆囊管前方，可先行夹闭或与胆囊管一起夹闭。对于胆囊动脉主干，钛夹夹闭最为可靠。若无胆囊动脉主干，应注意胆囊动脉后支及右肝动脉向胆囊供血的可能。分离胆囊床时应从浆肌层开始，使胆囊床遗留部分浆肌层组织，防止分离过深伤及胆囊床处的门静脉分支，既可减少出血，又可在出血时容易处理。若遇出血，切忌盲目钳夹，应用吸引器收净出血，在清淅视野下，用止血钳或牵引钳夹住，再电凝止血或施夹。对于胆囊床或三角处条索状物切勿轻易切断，应靠近胆囊上钛夹后切断。胆囊切除后，胆囊床电灼一遍，使创面黄而不焦，可起到闭合毛细血管和毛细胆管的作用，减少术后渗血渗溢。
3.4 中转开腹 主动而适时的中转开腹，可以减少并发症的发生。我院中转开腹9例中7例是在最初的100例患者中。中转开腹并非是LC手术的失败，而是对患者及对术者负责的表现。我们宁愿放宽中转开腹的手术范围，也不勉强在镜下操作，因而术后并发症较少。2例胆管损伤占0.33%，接近黄晓强等［3］报道的39 238例LC胆管损伤发生率的0.32%。如有下情况时应及时中转开腹：（1）胆囊与间隙结肠周围组织广泛而致密的粘连，被包裹其中无法显露；（2）胆囊及胆囊三角炎性纤维增生，呈冰冻样或怀疑癌变之可能；（3）术中发现的胆管损伤或其它脏器损伤，镜下无法处理；（4）难以控制的出血。
3.5 引流管的位置 LC引流管置于肝下间隙可引流渗血渗液，还可对是否再次手术提供，有助于早期发现问题，如有以下情况，均应再次手术探查：（1）LC术后胆囊管残端或胆囊管漏，超过400ml/d胆汁；（2）引流血量＞100m1/h；（3）呈现越来越严重的弥漫性腹膜患者。本组1例因术中顺利，胆囊剥离后胆囊床未见明显渗液，看似“干净”，既未烧灼也未放置引流管，术后患者右上腹胀痛，B超显示胆囊床区局限性积液，经B超引导穿刺抽液痊愈。穿刺液为胆汁，考虑为胆囊床毛细胆管渗漏所致。
参考：
［１］ 黄志强.黄志强胆道外科［M］.济南：山东科学出版社，1998：23.
［2］ 龚建平，周永碧，韩本立.腹腔镜胆囊切除术严重手术并发症的预防［Ｊ］.华人消化杂志，1998，6：307309.
［3］ 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症（附39 238例分析）［Ｊ］.中华外科杂志，1997，35（11）：654.
