腹腔镜胆囊切除术后胆漏的十二指肠镜干预

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ）术后胆漏行十二指肠镜的适应证、方法及疗效。方法：回顾分析治疗性ＥＲＣＰ干预７例ＬＣ术后胆漏患者的临床资料。结果：７例经内镜下胆道造影明确了胆漏的原因，６例经内镜治疗后胆漏痊愈，１例并发轻症胰腺炎。结论：ＬＣ术后对肝外胆管完整、无弥漫性腹膜炎的胆漏，早期行十二指肠镜干预联合腹腔引流可避免再次手术。

　　【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；胆漏；十二指肠镜

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the indications,method and curative effect of the duodenoscopic intervention for bile leakage after laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:The clinical data of 7 cases of bile leakage after LC was retrospectively analysed.Results:7 cases of bile leakage after LC were confirmed by ERCP,in which 6 patients were cured by duodenoscopy,1 case complicated with light pancreatitis.Conclusions:For those cases with bile leakage after LC whose extrahepatic bile duct is intact and without diffuse peritonitis,duodenoscopy combined with abdominal drainage at early stage can avoid reoperation.

　　【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Bile leakage;Duodenoscope
   
　　胆漏是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ）术后最常见的并发症之一［１］。近年，报道［２］，通过治疗性ＥＲＣＰ可使部分胆漏治愈。２００１年１月至２００６年５月我们对ＬＣ术后胆漏的７例患者行十二指肠镜治疗，效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  ２００１年１月至２００６年５月我院共行ＬＣ  １ ６４７例，２５～８２岁，７例术后胆漏行十二指肠镜干预。ＬＣ采用四孔法与改良三孔法。

　　1.２  治疗性ＥＲＣＰ的处理方法  治疗性ＥＲＣＰ采用十二指肠侧视镜。ＥＲＣＰ术前肌注定安１０mg，６５４Ⅱ１０mg，度冷丁５０mg。先行十二指肠镜下胆道造影，根据术中胆道结果行相应的内镜治疗。如胆道造影未发现胆管结石行内镜下鼻胆管引流（ＥＮＢＤ），引流管头端置于肝总管或左右肝管内，如胆道造影发现胆管结石，行内镜下乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）或内镜下乳头气囊扩张术（ＥＢＤ）。再用取石网篮或取石气囊取出结石，并留置鼻胆管。

　　2  结  果
   
　　７例胆漏患者行内镜下选择性胆道插管成功，５例在胆道造影时发现造影剂经胆囊管残端外溢，３例发现有胆总管残端结石，对其中２例行ＥＳＴ后取石并留置鼻胆管，１例因乳头位于十二指肠憩室内行ＥＢＤ术后取石，留置鼻胆管。２例胆道造影示胆囊管钛夹夹闭不全致造影剂外溢，行内镜下鼻胆管引流，另２例胆道造影，未发现造影剂外溢，行鼻胆管引流术。１例推测为迷走胆管漏或胆囊床胆管漏行ＥＮＢＤ术后发生轻症胰腺炎，保守治疗后痊愈。７例胆漏中６例行保守治疗痊愈，１例行内镜干预后因腹膜炎症状无明显好转再行开腹手术治愈，无死亡病例。发现胆漏至胆漏治愈时间１１～２１d。

　　3  讨  论
   
　　ＬＣ已是普遍的微创手术之一，一旦发生并发症，其微创优势难以体现，尤其是需再次开腹手术等并发症更难为患者接受。决定ＬＣ术后胆漏策略的因素主要是：（１）是否合并胆管完整性破坏；（２）胆管远端是否梗阻；（３）腹腔污染程度。ＬＣ术后胆漏治疗主要为防止胆汁溢入腹腔，将漏出的胆汁充分引流到体外。ＬＣ术后胆漏主要有胆囊管残端漏、副肝管损伤漏、迷走胆管漏、胆囊床毛细胆管漏，根据术后胆汁漏出量和漏胆持续时间判断胆漏的来源准确性较差，可靠的方法是行ＥＲＣＰ或直接经腹腔引流管造影［３］。行十二指肠镜胆道造影可清晰显示整个胆道，还可发现胆管内的造影剂经漏口溢入腹腔，并可同时判断胆管内是否存在梗阻因素，本组５例胆囊管残端漏均通过ＥＲＣＰ确诊，且能明确胆囊管残端漏是因胆囊管钛夹夹闭不全抑或胆囊管残留结石致钛夹脱落。２例ＥＲＣＰ胆管造影示肝外胆管完整，无造影剂外溢，推测为迷走胆管漏或胆囊床毛细胆管漏。十二指肠镜治疗胆漏的原理是充分降低胆道和十二指肠间的压力梯度，使胆汁尽可能多的进入十二指肠，减轻腹腔污染，达到漏口自愈的目的。本组５例胆囊管残端漏行内镜干预后腹腔引流液均有不同程度地减少，其中４例自愈。另１例ＥＲＣＰ术后，胆汁外漏虽减少，但腹腔感染无好转而中转开腹引流。ＬＣ术后胆漏应尽早用十二指肠镜干预治疗。ＥＲＣＰ处理胆囊床毛细胆管漏，迷走胆管漏的意义在于排除胆管损伤，降低主胆管压力，为实施保守治疗提供客观依据。蔡开琳等［４］认为，对胆囊管残端漏、胆囊床毛细胆管漏，只要胆道远端通畅，保持腹腔引流通畅，控制感染，可多在２～３周内自愈。对胆总管结石合并胆囊管残端漏，应用ＥＲＣＰ治疗可同时取出结石并完成胆道减压。内镜下取石是采用乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）还是乳头气囊扩张术（ＥＢＤ）目前尚有争论［５６］。但在现普遍认为，在出血、十二指肠穿孔方面用ＥＢＤ术少于ＥＳＴ术，胰腺炎的发生率则高于ＥＳＴ。我们认为，当乳头位于十二指肠憩室内或乳头在镜下位置难认调节至最安全位置时宜行ＥＢＤ术，毕竟十二指肠穿孔是ＥＲＣＰ最为严重的并发症。我们认为，完成内镜下取石后宜留置鼻胆管（ＥＮＢＤ）。ＥＮＢＤ外接负压吸引，引流可靠，并能直接观察引流情况，监测胆漏闭合情况。ＬＣ术后行十二指肠镜干预治疗的同时应充分重视腹腔引流的必要性。对ＬＣ术中已放置膈下引流者应保持引流管通畅，如未放置引流应及时行Ｂ超引导下穿刺置管引流。我们常规将引流管外接负压吸引器后获得最佳引流效果，当引流量＜１５ml/d，全身无感染记录，引流液中胆汁成份消失即可拔除引流管。总之，ＬＣ术后胆漏行十二指肠镜干预治疗可明确胆漏部位、原因，对肝外胆管保留完整者，行十二指肠镜治疗可有效减少胆汁外溢，去除胆道梗阻因素，再辅以有效的腹腔引流，可避免再次手术。但也应认识到ＥＲＣＰ是一项有危险的内镜操作技术，对ＬＣ术后胆漏行ＥＲＣＰ治疗应由技术熟练者施行。

　　：

　　［１］  Panpimanmas S,Kanyaprasit K.Complications of laparoscopic cholecystectomy and their management［J］.Hepatogastroenterology,2004,51（55）:911.

　　［２］  Agarwal N,Sharma BC,Garg S,et al.Endosopic management of postoperative bile leaks［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,5(2):273277.

　　［３］  朱江帆.普通外科内镜手术学［Ｍ］.济南：山东技术出版社，２００１：２７３２８４

　　［４］  蔡开琳，王国斌，陶凯雄.内镜逆行性胰胆管造影术在胆囊切除术后胆漏的治疗中的作用［Ｊ］.内镜杂志，２００４，１０(１)：３９４２

　　［５］  Amold JC,Benz C,Martin WR,et al.Endoscopic papillary balloon dilation vs.sphincterotomy for removal of common bile duct stones:a prospective randomized pilot study［Ｊ］.Endoscopy,2001,33(7):563567.

　　［６］  Komatsu Y,Fujita N,Maguch H,et al.Prospective randomized controlled trial of endoscopic sphincterotomy compared with endoscopic papillary balloon dilatation for bile duct stones:shortterm outcome and biliary symptoms in 6 months［Ｊ］.Gastrointest Endoscopy,2002,55:AB169.