小儿腹腔镜胆囊切除术２７例报告

             作者：周洪泰，马永宝，应瑞林，巩固，金锦春

【摘要】  目的：探讨小儿腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的特殊性。方法：27例小儿LC,腹壁操作孔较成人位置稍低1~2cm,气腹压力７～１０mm Hg,ＣＯ2流量２～３L/min。结果：胆囊管与胆总管异位汇合6例,胆囊管冗长3例,双胆囊管畸形1例,胆囊位于肝左叶1例,本组LC全部成功,手术时间15~35min,平均28min,住院时间4～10d,平均6.5d,全部随访1个月~5年,发生急性胰腺炎2例,不同程度腹泻6例,其余无并发症发生。结论：腹壁操作位置稍低、低气腹压及胆道变异为小儿LC特点。

　　【关键词】  胆囊结石；胆囊切除术,腹腔镜;小儿

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the particularity of laparoscopic cholecystectomy (LC) in children.Methods:In 27 cases of pediatric LC,the operative ports in abdominal wall were lower than those of adults about 12cm,the pneumoperitoneal pressure was 710mm Hg and the flow rate of CO2 was ２３L/min.Results:There were respectively 6 ectopic junctions of cystic duct and common bile duct,3 tediously long cystic ducts,1 double cystic ducts deformation and 1 gallbladder located in left lobe of liver.All cases were successfully managed by LC.The operating time ranged from 15 to 35min(average,28min).The hospitalization was between 4 and 10 days(average,6.5 days).At a followup of 1 month to 5 years,acute pancreatitis and diarrhea with different degrees occured in 2 and 6 cases respectively.The other cases had no complications.Conclusions:The features of pediatric LC are slightly inferior operative ports in abdominal wall, the lower pneumoperitoneal pressure and variant cystic duct.

　　【Key words】  Cholecystolithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic;Child
   
　　小儿胆囊结石发病率约0.2%［1］，较成人明显低，但有逐年上升的趋势,现把我院小儿腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）27例的结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组27例中男12例,女15例。肥胖12例,5～14岁,平均9岁,病程7个月~2年。均经B超确诊。其中慢性结石性胆囊炎20例,急性结石性胆囊炎7例。均有不同程度上腹疼痛、腹胀、呕吐等,伴发热6例,B超示颈部结石嵌顿7例,白细胞升高8例,父母有胆囊结石手术史2例,择期手术24例,急诊手术3例。本组均排除血液病史。

　　1.2  手术方法  静脉复合+气管插管麻醉,采用5mm微型腹腔镜10例,10mm腹腔镜 17例。三孔技术16例,四孔技术11例,因为小儿肝脏位置相对较低,操作孔选择位置较成人稍低1～2cm，仰卧位。ＣＯ2气腹压力7～10mm Hg,CO2流量2～3L/min,钝性分离胆囊三角,胆囊管及胆囊动脉均双重钛夹夹闭,胆囊床电凝止血,对急性炎症期及粘连较重、胆囊窝较深者,置肝下引流管。

　　2  结  果
   
　　本组27例均顺利完成LC,无中转开腹,无并发症。胆囊颈部结石嵌顿,伴胆囊积液7例,胆囊坏疽2例,胆囊管长０5~2.5cm，超过2.０cm即胆囊管冗长3例。胆囊管与胆总管异位汇合6例,胆囊位于肝左叶1例,双胆囊管畸形1例,手术时间15~35min,平均28min,术后第1天进流质、下床活动,术后抗生素使用2~3d 20例,使用4~7d 7例,腹腔引流管48h拔管,住院时间4~10d,平均6.5d。本组全部电话随访,随访时间1个月～5年,2例因术后暴饮高脂饮食,术后1月内发生胰腺炎(轻症),6例有不同程度腹泻,每日3~6次,3例口服消胆胺及复方苯乙哌啶,1年内均痊愈或自愈。

　　３  讨  论

　　3.1  小儿胆囊结石病因  小儿胆囊结石病因与成人不同,但发病率有明显增长趋势,有［2］报道：(1)胎儿期发病学说:在胎儿期胆囊形成结石（13d新生儿尸检发现胆囊结石）；(2)胆囊、胆道畸形学说：胆囊畸形,胆囊管冗长胆汁排泄障碍,胆固醇沉积形成结石；(3)继发溶血性贫血；(4)胆道感染,胆道蛔虫症；(5)胆汁瘀滞浓缩学说,发热、脱水可致胆汁瘀滞浓缩易形成结石；(6)激素平衡失调,激素减少可引起胆汁瘀滞浓缩；(7)胆囊肝肠循环障碍,目前认为95%胆盐由末端回肠重吸收,当回肠有病变或有手术切除史,胆石症发生率增高。本组无回肠手术史,无疾病史及血液病史,体重超重患儿12例,由此分析高脂饮食、肥胖可能与成人结石形成原因相似,术中证实胆囊位于肝左叶,胆囊管冗长3例,双胆囊管畸形1例及父母有胆石症史2例,我们认为解剖学变异等原因引起胆汁淤滞,肥胖高脂饮食等成人胆石症病因近来在小儿胆囊结石中明显增加,这些可能是小儿胆囊结石的主要原因,饮食也可能是小儿胆囊结石原因之一。此外,本组有3例患儿父母有胆囊结石史,提示遗传因素。

　　3.2  小儿LC手术适应证  LC是成人胆囊结石的金标准,也越来越多用于小儿胆囊结石,我们体会,小儿LC应注意如下问题:（1）急性发作3～7d,Calot三角水肿严重,慎选LC;（2）合并胆总管结石不选择腹腔镜+胆道镜,因小儿胆道内径细、壁薄,手术困难易发生胆管损伤、狭窄；（3）溶血性贫血是小儿胆囊结石常见原因,因此,应常规血液学检验,尤其是贫血小儿。

　　3.3  小儿LC特殊性  （1）人工气腹:小儿腹腔容积小,腹腔吸收能力强,ＣＯ2易吸收入血,加上腹压升高,腹肌运动受限,潮湿量减少,可引起PaCO2升高,导致高碳酸血症。因此，在建立气腹时，CO2注入要慢，腹压不宜过高,本组选择CO2流量控制为2～3L/min,气腹压力在7~10mm Hg,这样既能完成手术操作,又减少腹压及CO2对小儿呼吸循环的影响；（2）小儿肝脏位置相对低,因此,选择Trocar位置应较成人稍低1.0~2.0cm,我们体会对无粘连、水肿不重、显露较好的病例,可以选择三孔针型腹腔镜最好,较大小儿可选择成人腹腔镜；年龄较小、腹腔小的患儿,主操作孔可以偏左侧,操作更方便；（3）小儿胆囊结石LC术中更要注意胆道变异,特别注意“三管关系”，本组有胆囊位于左肝叶1例,胆囊管冗长3例,双胆囊管1例；（4）小儿组织柔嫩、胆管壁薄,Calot三角小,手术中尽可能避免电钩、电灼,以钝性分离为主；（5）小儿胆囊结石多发性常见,体积较小,易继发胆总管结石，本组对多发性结石,常规术中造影,用硬膜外导管或输尿管导管,从胆囊管插入行术中造影,既可明确胆总管是否有明显结石,又可了解胆道解剖及变异；（6）微型腹腔镜更适合于小儿LC,本组早年采用成人腹腔镜17例,近年采用微型腹腔镜10例。LC创伤小,恢复快,是其成为小儿胆囊结石治疗首选方式的原因之一。有丰富经验的腹腔镜医师,实施小儿LC是安全的,但要注意小儿生理、解剖特点,要有良好的麻醉师配合以保证安全。

　　文献：

　　［１］  童尔昌,季海萍.小儿腹部外［M］.北京:人民卫生出版社，1991:505507.

　　［２］  胡孔旺，朱化刚.儿童期胆囊结石27例临床诊疗分析［J］.肝胆外科杂志，2002，10(1):2１22