腹腔镜胃手术的体会
【关键词】 胃切除术；胃肿瘤；胃疾病；腹腔镜检查
Opinions for laparoscopic gastrectomy
【Abstract】 Ｏbjective:To evaluate laparoscopic operation in the treatment of early gastric cancer and benign gastric diseases.Methods:Four trocars were inserted at the appropriate site of the abdominal wall.Laparoscopically assisted,hand assisted and laparoscopic techniques were used in operations.Results:28 cases were performed laparoscopic gastrectomy successfully,including 23 cases of radical gastrectomy for gaotric cancer and 5 cases of subtotal gastrectomy.There was no conversion to open surgery.Conclusions:Laparoscopic operation is a safe and reliable method in treating early gastric cancer and some benign gastric diseases.
【Key words】 Gastrectomy;Stomach neoplasms;Stomach diseases;Laparoscopy
我们为２８例患者施行了腹腔镜胃手术，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 ２８例患者中男２３例，女５例；３２～７３岁，平均５５岁，早期胃癌２３例，良性胃病５例，包括胃息肉１例，良性幽门梗阻２例，胃穿孔２例。患者术前均行胃镜或超声胃镜检查及病理检查、胃低张气钡双重造影、腹部ＣＴ检查，以明确病灶位置、大小、深度和组织类型。
1.2 手术方法 全麻建立气腹，患者取头高脚低位，分别在腹部适宜部位置4个穿刺套管。腹腔镜探查腹腔，确定行结肠前毕Ⅱ式手术后，手术先由胃大弯开始，超声刀直接封闭组织进行离断，较大血管施钛夹或结扎后切断，胃左动脉需先结扎再施３枚钛夹离断。良恶性疾病的不同切除范围及标准与开腹术相同。十二指肠用４５mm内镜切割闭合器切断、闭合，胃体部在预留切断处由大弯向小弯切割闭合，一般２～４次，胃标本切下同时清扫１、３、５、８、７、４、６、９、１１、１２组淋巴结。胃肠吻合为结肠前毕Ⅱ式，可用４５mm钉合切割器吻合。另一种方法是在腹壁上切开４～５cm小口，将胃肠吻合全过程在腹腔外操作完成。标本可将脐部切口扩大２cm后取出，也可由腹壁小切口取出，胃癌标本必须装入收集袋内取出。
2 结果
本组２８例腹腔镜辅助下完成２０例，手助腹腔镜下完成６例，全腹腔镜下完成２例，胃癌根治术２３例，胃大部切除术５例，无中转开腹病例。手术时间２５～６１h，术中出血４０～１５０ml，肠蠕动恢复时间２５～４０h，拔胃管时间相对提前。１例患者术后出现十二指肠残端漏，经引流病情得到控制，后因年龄大、并发肺感染、心功能不全转内科治疗。１５例胃癌患者术后随诊６个月，未发现在操作口、小切口和腹腔内转移。
３ 讨论
３１ 手术的可行性及适应证 自１９９２年第1例腹腔镜下胃大部切除术至今，腹腔镜在胃疾病手术上的应用已到包括胃癌根治术等多种疾病的手术，并在提高恶性肿瘤切除的彻底性和手术安全性上积累了经验［1］。腹腔镜胃手术与传统开腹手术一样，病灶切除范围及淋巴组织的清扫是手术彻底性的主要标志，而目前腹腔镜下的淋巴结清扫已能安全地达到Ｄ１+、Ｄ２的程度，可以说完全能够达到包括早期胃癌根治术在内的病灶切除要求。本组２３例早期胃癌行根治术，５例良性胃疾病行胃大部切除术，均成功实施，无中转开腹。我们认为，只要病例选择与手术操作适当，腹腔镜胃手术是切实可行的，其良性病例和早期胃癌手术适应证与开腹手术没有大的区别。因进展期胃癌存在潜在的病灶与周围组织浸润的可能，同时有些淋巴结的清扫存在着视角问题、器械要求更高、操作难度更大，故未列入本组手术适应证。
３２ 腹腔镜胃手术的特点及优点 本组手术均采用4孔法，即根据患者身高、腹型、肥胖程度选择在脐、左季肋部、左右锁中线平脐附近穿刺置套管。全腹腔镜胃手术所有操作均由4孔完成，操作要求高、耗材多、费用高，但创伤小，患者术后康复快。手助腹腔镜手术需在腹部适当位置做７cm切口，应用密封袖套技术，使术者的手入腹腔，在腹腔镜的引导下由手灵活操作，使牵拉显露方便、清楚，并可协助分离，对血管、淋巴结及肿块定位准确，能从容制止出血及处理，用辅助器械离断、吻合胃肠道，使吻合更为容易，提高了手术的安全性，并可节省手术时间，但创伤有所增加。另一种术式是腹腔镜辅助胃手术，即在腹腔镜完成组织分离、标本切除后，将左季肋部穿刺孔延伸成经腹直肌切口约５cm，将全部胃肠吻合（毕Ⅱ式）过程提出腹腔外完成，吻合确切可靠，并减少了数枚钉合切割器的使用，节省了大量的费用，同时手术时间缩短，创伤相对不大。本组２０例均采用此术式。上述无论哪种术式都显示了微创的优越性，患者术中出血少，创伤反应小，术后疼痛轻，胃肠蠕动恢复早，胃管拔除时间提前，出院早，疗效与国内学者［2］报告的腹腔镜胃大部切除术的结果一致。由于术后切口小，疼痛轻，不需要腹带包扎，减轻了对肺呼吸的限制，排痰顺畅，减少了肺感染的发病，对老年患者尤为有益。
３３ 手术时的注意事项及经验教训 肿瘤患者应遵循肿瘤手术的原则。因腹腔镜术野清晰，应用超声刀可更精确地清扫淋巴结，且没有人为的触摸、挤压，使手术能更好的体现无瘤手术的原则。恶性标本则必须装入收集袋中，术中器械切勿触碰肿瘤，气腹压力不要太高，术区及切口用５ＦＵ生理盐水冲洗等可预防、减少切口和Trocar口的肿瘤种植发生。术中十二指肠的闭合切割应一次完成，如需要两次完成时，由于两次钉合切割操作困难易导致衔接部发生遗漏，继而发生术后十二指肠残端漏，本组１例患者术后出现十二指肠残端漏，考虑与术中上述操作有关。因胃肠吻合采用结肠前毕Ⅱ式，辅助切口应选择在左上腹经腹直肌切口，使腹壁外的胃肠吻合更直接、方便，并可为患者节省大量钉合切割器的费用。在全腹腔镜和手助腹腔镜手术时，输入段肠管的长度在腹腔镜标尺下确定，以克服影像视觉上对长度判断产生误差而致输入袢过长或过短导致的并发症。吻合完成后要向腹腔内注水，将吻合口浸入水中，由胃内充气，检查吻合口有无漏。由于腹腔镜器材较多，术前检查准备要充分，避免由于器材、耗材的故障延误时间，甚至影响手术的进程。本组１例胃穿孔病程时间较长，术中局部组织粘连、水肿严重，致使手术难度很大，耗时长，虽未中转开腹，术后恢复尚好，但我们觉得此类患者还是以开腹手术为好，故术前检查必须完善，综合评估选择好适合的病例。
本组病例数量尚少，缺乏对照，但效果可喜，在一定程度上体现了腹腔镜胃手术的优势，其安全可行性是肯定的，远期结果有待评估。目前腹腔镜技术发展迅速，新术式不断出现，日本的大桥秀一近期探索了腹腔镜治疗早期胃癌的全新术式［3］，值得进一步探讨。
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［1］ Barlehner E,Heukrodt B,Anders S.Laparoscopic rectum surgery in carcinoma［J］.Zentralbl Chir,1998,123:1164-1168.
［2］ 冯泽荣.腹腔镜胃大切与开腹胃大切手术的前瞻性对比研究［J］.综合医学杂志，２００３，１６（1）：４-６.
［3］ 大桥秀一.腹腔镜胃腔内手术治疗早期胃癌［J］.中国实用外科杂志，２００２，２２（10）：６０６-607.
