腹腔镜在胃癌根治术中的应用
【关键词】 腹腔镜;胃肿瘤;胃切除术
The application of laparoscopy in the radical gastrectomy
【Abstract】 Objective:To explore the feasibility,method and effect of laparoscopicallyassisted radical gastrectomy.Methods:In a total of 16 cases gastric cancer,there were 4 cases receiving radical total gastrectomy,3 cases receiving proximal gastrectomy,and 9 cases receiving distal gastrectomy.Results:16 cases underwent laparoscopicallyassisted surgery successfully and there was no conversion to open surgery.The average operative time of total gastrectomy was 380min(250410min),while it was 236min(210259min) in proximal gastrectomy and 273min(250310min) in distal gastrectomy.The average blood loss was 500ml(400600ml) in total gastrectomy,120ml(50170ml) in proximal gastrectomy,and 140ml(70200ml) in distal gastrectomy.The average time of recovery of bowel function was 3.2d(24d).Time of bedside movement was 3.3d(34d)and the average time of oral intake was 3.9d(35d) after operation.No complication was oberserved.Conclusions:Laparoscopic radical gastrectomy is a safe procedure and matches the results of open surgery.It also leads to less trauma and rapid recovery.
【Key words】 Laparoscopy;Stomach neoplasms;Gastrectomy
腹腔镜胃癌手术至今尚不普及,主要原因是技术难度大,费用较高以及人们对它的认同程度。我院自2004年12月开始行腹腔镜胃癌根治术,至今己完成16例,近期效果令人满意,现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组16例中男10例,女6例;46~73岁,平均602岁。肿瘤位于胃底贲门区1例,胃体靠近贲门2例,胃体中部4例,胃角2例,胃窦7例。按TNM分期,I期1例,II期6例,IIIa期5例,IIIb期4例。4例行根治性全胃切除术,其中联合横结肠部分切除术1例,联合右半结肠及横结肠部分切除术1例,联合横结肠部分及右侧卵巢切除术1例。根治性近端胃大部切除术3例,其中联合脾、胰体尾部分切除1例。根治性远端胃大部切除术9例,其中联合横结肠部分切除术1例。
12 手术方法 术前准备同常规开腹手术,均气管插管全身麻醉。取平卧位,于脐下缘刺入气腹针,建气腹并维持压力为12mm Hg,在此处插入直径10mm Trocar置入腹腔镜,在左右锁骨中线平脐上2cm处分别置入10mm Traocar,左侧为主操作孔,在左腋前线肋缘下2cm置入5mm Trocar,右锁骨中线肋缘下2cm置入5mm Trocar,术者常规立于患者左侧。
121 根治性远端胃大部切除术 用超声刀沿横结肠游离大网膜,左侧至结肠脾曲,右侧至胃网膜右动脉根部,清扫横结肠系膜前叶及胰腺被膜,胃网膜右血管根部用合成夹夹闭后离断,清除第6组淋巴结。打开肝十二指肠韧带被膜,显露胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝固有动脉,清扫第5、8、12组淋巴结;紧贴肝脏下方分离小网膜,于胃右动脉根部用合成夹夹闭后离断,用腔镜切割缝合器离断十二指肠球部,用超声刀解剖显露腹腔动脉干、胃左动静脉和脾动脉,在胃左动静脉根部夹闭后离断,清扫第7、9、11组淋巴结。用超声刀裸化食管下段及胃小弯,清扫第1、3组淋巴结。切断胃网膜左动静脉,清扫第4组淋巴结裸化胃大弯侧至无血管区。于上腹正中作一切口长5~7cm,用切口保护膜保护切口后将胃拖出腹腔外,常规切除远端胃大部及肿瘤,用29mm圆型吻合器行胃空肠BII式吻合。
122 根治性近端胃大部切除术 从横结肠中部向脾曲游离大网膜及横结肠系膜前叶及胰腺被膜,同前法处理胃网膜左右动静脉,暴露胃脾韧带,用超声刀紧贴脾门清扫至贲门左侧,紧贴肝脏下方清扫小网膜至贲门右侧,同上法处理胃左动静脉根部,清扫淋巴结,切断前后迷走神经干裸化食管5cm,取上腹正中切口长5~7cm,保护切口后将胃拖出腹腔外,于贲门上方3cm处上荷包钳切断食管,放置抵钉座,将胃拖出腹腔外,于预切平面切除上半胃及肿瘤,于残胃前壁戳孔置入25mm圆型吻合器,于胃后壁穿出,行食管-胃吻合,关闭胃前壁戳孔。
123 根治性近端胃大部联合脾、胰体尾部分切除术 从横结肠中部向脾曲游离大网膜及横结肠系膜前叶及胰腺被膜,同前法处理胃网膜左右动静脉,游离脾结肠韧带,将脾推向内侧,游离脾肾韧带至贲门左侧,同上法处理胃左血管及清扫各组淋巴结,切断前后迷走神经干裸化食管5cm,将胃翻向上方显露胰腺体部,游离脾动静脉,分别用合成夹夹闭后离断,游离胰腺体尾部,用腔镜切割缝合器离断腺体。于上腹正中作一切口长5~7cm,保护切口后将胃拖出腹腔外,于贲门上方3cm处上荷包钳切断食管,放置抵钉座,将胃拖出腹腔外,于预切平面切除肿瘤及上半胃、脾胰体尾,其余方法同前。
124 根治性全胃切除术 同上法处理胃血管及清扫各组淋巴结,于上腹正中作一切口长5~7cm,保护切口,切除全胃,常规用25mm圆型吻合器行食管空肠吻合,近远端空肠RouxenY吻合,空肠双腔代胃。
125 根治性全胃联合横结肠部分及右侧卵巢切除术 同上法处理胃血管及清扫各组淋巴结,结肠中动脉根部用合成夹夹闭后离断,游离横结肠系膜,清扫淋巴结,用超声刀离断右侧卵巢血管,将右侧卵巢切除并送至胃区,于上腹正中作一切口长5~7cm,保护切口,取出右侧卵巢,将全胃和部分横结肠切除,常规用25mm圆型吻合器行食管空肠吻合,行近远端空肠RouxenY吻合,空肠双腔代胃,用29mm圆型吻合器行横结肠前端吻合。
2 结果
本组16例全部在腹腔镜下完成分离手术,无1例中转开腹。手术平均用时:全胃切除术380min(350~410min),近端胃大部切除术236min(210~259min),远端胃大部切除术273min(250~310min),全胃联合脏器切除术410min(370~450min)。术中平均出血量:全胃切除术500ml(400~600ml),近端胃大部切除术120ml(50~170ml),远端胃大部切除术140ml(70~200ml),术中均未输血。术后患者平均胃肠功能恢复时间3.2d(2~4d),下床活动时间33d(3~4d),开始进流质时间39d(3~5d),无手术并发症发生,均顺利康复出院,近期随访无1例复发。
3 讨论
腹腔镜结直肠癌手术始于20世纪90年代初,随着操作技术的提高和手术方式的改进,早期关于腹腔镜手术能否达到肿瘤根治、淋巴结清扫不彻底、腹腔内种植及腹壁穿刺孔种植转移等疑虑已经被大宗病例的统计证实可以完全避免。
随着结直肠癌腹腔镜手术的成熟,腹腔镜胃癌手术也逐渐得到开展。但国内外开展此手术的尚少,且大部分是用于早期胃癌。迟缓主要是由于腹腔镜胃癌手术技术难度大,手术解剖层面多,需要处理的血管多,需清扫的淋巴结范围广,胃肠吻合操作复杂,手术费用较高等。腹腔镜胃癌手术与常规开腹手术一样,都必须遵循肿瘤外科的基本原则和无瘤技术。切除肿瘤及周围一定范围内的正常组织和彻底清扫相应引流区域的淋巴结是肿瘤外科根治手术的基本原则。腹腔镜胃癌手术中通过用超声刀不仅对小血管具有良好的止血效果,而且对周围组织损伤轻,加上腹腔镜产生的放大效应,可以彻底清除大血管周围的淋巴结,完全裸露大血管,可以在大血管根部使用钛夹、合成夹、腔镜的切割缝合器等结扎大血管,从而达到根治肿瘤的目的。从目前开展的腹腔镜胃癌手术临床研究表明,腹腔镜下胃癌D2根治术清扫的各组淋巴结数目与同类开腹手术相比无明显差异[1]。因此,选择合适的胃癌患者进行腹腔镜的胃癌根治手术已逐渐得到外术界的认可。
腹腔镜胃癌手术导致腹腔内种植、套管穿刺孔或辅助口种植转移是外科医师关注的焦点之一,也是关系到腹腔镜技术是否可应用于胃癌手术的重要问题。目前研究认为[2],导致转移的原因是手术中对肿瘤的触碰和过度牵拉、穿刺孔的“烟囱”效应、辅助切口的保护不佳等。我们在腹腔镜下分离胃网膜和清扫淋巴组织时,主要使用超声刀,由于只需要用抓钳对少量组织抓持进行暴露,在游离过程中基本上不会挤压肿瘤组织,可以减少开腹手术中对肿瘤挤压所致肿瘤细胞脱落引起的腹腔种植。同时超声刀的热效应能够杀伤肿瘤细胞,可能引起分离时脱落的细胞死亡。在解除气腹时可通过先排尽气体,再拔除套管的方法避免“烟囱”效应。在取出胃组织时小切口采用切口保护膜保护,腹壁切口用蒸馏水、5FU生理盐水冲洗浸泡等,通过这些措施可以减少发生切口种植的机率。
腹腔镜胃癌手术分为完全腹腔镜胃癌手术、手助腹腔镜下胃癌手术和腹腔镜辅助下胃癌手术3种途径[3]。后两种手术方法都可以缩短手术时间,又能节省腹腔镜器械耗材。虽然手助可以降低手术的操作难度并可用手探查,但手助腹腔镜下胃癌手术时术者的手影响镜下的视野,对手术操作有一定的影响,且使用的手助器价格昂贵。本组全部采用腹腔镜辅助下胃癌手术,在实践中我们发现,腹腔镜辅助下胃癌手术不但能够降低手术难度,缩短手术时间,而且还能比手助腹腔镜下胃癌手术更节约费用,并且不影响手术效果。它更适合我国的国情,更有利于腹腔镜胃癌手术的推广。
腹腔镜胃癌手术中气腹的应用和腹腔镜的放大效应能够提供比开腹手术更开阔的视野,更有利于手术中淋巴结的彻底清扫,特别是在进行全胃和上半胃切除时比开腹手术更具有优越性,它能够更好的暴露膈肌和食道,使所有手术操作均能在腹腔中完成,避免了开胸手术给患者带来的损害。手术中超声刀的应用可以使出血量显著减少,本组中平均出血量明显低于同期的开腹手术。避免了开腹手术腹腔脏器长时间暴露在空气中,手术在封闭的腹腔内完成,减少了液体的渗出和丢失,保持了腹腔内环境的稳定,同时腹腔脏器受到的干扰小,患者术后胃肠道功能恢复也较开腹手术快。由于腹部只需几个小操作孔,腹壁创伤小,使患者可以更早地下床活动,有利于患者及早康复。
腹腔镜胃癌手术作为一种新的微创手术方式,与开腹手术相比具有一定的局限性,主要是手术时间较开腹手术长,学习曲线较长,需要30~50台手术经验的积累。同时由于胃的解剖关系复杂,清扫的淋巴结范围广,尤其是进展期胃癌血管周围淋巴结相互融合,解剖结构不清时,需要手术医师有非常扎实的开腹手术基础。这也是造成腹腔镜胃癌手术开展较少的原因之一。
综上所述,我们认为具有丰富开腹手术经验的胃肠道肿瘤外科医师只要熟练掌握了腹腔镜技术,就能够完成与开腹手术同样高质量的胃癌根治性手术。
:
[1] Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Laparoscopy versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer[J].Ann Surg,2005,241(2):232-237
[2] 张健,王存川.腹腔镜在胃癌诊治中的应用现状和展望[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(2):121-123
[3] 陈凛.腹腔镜在胃癌手术中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(3):170-171