腹腔镜近端胃大部切除７例体会
作者：白剑峰，孙跃明，陆文熊，蔡辉华，赵翰林
【摘要】 目的：探讨腹腔镜近端胃大部切除的方法、效果及可行性。方法：回顾分析腹腔镜胃大部切除７例的临床资料。结果：７例均在腹腔镜下成功完成手术，平均用时２７８min（２３７～３５６min），术中平均出血量１２０ml（６０～３００ml),病理检查低分化腺癌４例，中分化腺癌２例，高分化腺癌１例，均未见残端肿瘤残余，切缘距肿瘤边缘５９cm（３５～８５cm），平均清扫淋巴结１４２个（７～２１个）。术后患者第１次排气时间３４２h（１８～６９h），第１次离床活动时间４２７h（３８～７７h），术后２４h即鼓励患者少量喝水，未出现腹胀或呕吐。术后平均住院８４d（７～１１d），未进行化疗，随访２～１３月，无复发。结论：腹腔镜近端胃大部切除术安全、可行，能够达到与开腹手术相当的根治效果，具有患者创伤小，术后康复快等优点。
【关键词】 胃肿瘤；胃切除术；腹腔镜
Laparoscopic proximal gastrectomy:a report of 7 cases
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the method,effect and feasibility of laparoscopic proximal gastrectomy.Ｍethods:The clinical data of seven cases were analyzed retrospectivecy.Ｒesults:All cases were operated with laparoscopic method successfully.The mean operative time was 278min (237356min).The mean blood loss was 120ml(60300ml).Pathology results included 4 cases of low differential adenoma,2 cases of middle differential adenoma and 1 case of high differential adenoma.The mean distance from incision edge to the tumour was 5.9cm(3.58.5cm).The mean number of lymph nodes dissected was 14.2(721).Time of bowel pass was 34.2h(1869h).Time of bedside movement was 42.7h(3877h).Patients were encouraged to drink water 24h after operation,no vomitting was observed.The mean hospitalization was 8.4d(711d).No recurrence was observed during the 213 months followup.Ｃonclusions:Laparoscopic proximal gastrectomy is a safe procedure and matches the results of open operation.It has the merits of less trauma and rapid recovery.
【Ｋey words】 Stomach neoplasms;Gastrectomy;Laparoscopy
回顾分析腹腔镜胃大部切除7例的临床资料，效果令人满意，现报道如下。
１ 资料与方法
１.１ 临床资料 本组7例均为男性，42～59岁,肿瘤位于胃底贲门部5例,胃体近贲门部2例；术前病理诊断为低分化腺癌4例,中分化腺癌2例,高分化腺癌1例。按UICCTNM分期均为I期。
１.２ 手术方法 均采用气管插管全麻,腿低截石位,脐下穿刺１０mm Trocar置入摄像系统,左腋前线肋缘下穿刺12mm Trocar为主操作孔,左锁骨中线平脐穿刺5mm Trocar为术者牵引孔,右锁骨中线平脐穿刺10mm Trocar可置入扇形拉钩,右腋前线肋缘下穿刺5mm Trocar为助手牵引孔。首先探查盆腔、肝脏有无转移；然后从横结肠上缘大网膜中间无血管区向脾曲离断大网膜,于根部切断胃网膜左血管,清扫第11组淋巴结,紧靠脾脏清扫第10组脾门淋巴结,切断胃短韧带直至贲门左侧,清扫第２、4组淋巴结；沿肝下打开小网膜,向食管右侧清扫第1、3组淋巴结；将胃向上方翻起,处理胃左血管,清扫第7、9组淋巴结；切割闭合器切断胃中部；裸化食管,切断前后迷走神经干，于贲门上方4cm处食管左右侧各缝合一针以作牵引,在缝线下方2cm处用闭合器闭合食管，在缝线下方05cm处切断食管,切除标本置入标本袋；食管残端荷包缝合后置入钉座,收紧荷包线；拔除左锁骨中线5mm Trocar,往上作4～６cm纵行切口,保护套保护切口内侧,防止肿瘤沾染,取出标本；由切口内置入吻合器手柄,巾钳钳夹皮肤,防止漏气,经胃残端前壁戳孔行胃-食管吻合术，关闭胃前壁戳孔,置多孔引流管２根，确保引流通畅。
２ 结果
本组7例均在完全腹腔镜下成功完成手术,平均用时278min(237～35６min），术中平均出血量１２0ml（６０～3０0ml）,病理检查与术前一致,均未见残端肿瘤残余,切缘距肿瘤边缘5９cm（３５～８５cm）,平均清扫淋巴结142个（7～21个）。术后患者第１次排气时间342h（１８～６９h），第１次离床活动时间42７h（３８～７７h）,术后24h即鼓励患者少量喝水,未出现腹胀或呕吐。术后平均住院８４d（７～１１d），未进行化疗，随访２～１３月，无复发。
3 讨论
微创技术的迅猛为肿瘤外科手术开辟了新领域。腹腔镜肿瘤外科尚有分歧,主要担心远期疗效不佳,肿瘤易复发,其余还有手术时间长、气腹增加患者心肺负担、费用高等,但欧美各专业学会组织的多中心前瞻性随机对照实验初步结果表明［１］,在肿瘤的切缘及淋巴结清扫范围上与开腹手术无显著差别。由于无瘤意识的提高，肿瘤细胞的切口种植率小于１％，与开腹手术无明显差别。腹腔镜手术具有患者创伤小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，住院时间短的优点。近年，随着新器械的出现以及腹腔镜医师的不断成熟,使得术中出血量减少,手术时间不断缩短,并发症逐渐降低,促使更多的微创外科医师开展此项技术。
31 病例的选择 过度肥胖可增加术中出血性疾病或状态，腹部大手术史致腹腔严重粘连等是腹腔镜胃手术的相对禁忌证。此外,侵犯邻近脏器、组织而需切除邻近结构的肿瘤以及肿块过大(＞8cm)需腹部较大切口取出标本者最好行开腹术。对于刚开展这项手术的单位,病例的选择尤其重要，UICCTNM分期为I期的病例较适合,肿块不宜过大,距贲门不宜过近。由于腹腔镜下“触觉反馈”较弱,因此，术前胃镜定位很重要,尤其是肿块上缘到贲门的距离需要精确,以免切缘肿瘤残余。
３２ 腹腔镜胃癌根治手术需遵循和开腹手术一样的肿瘤根治原则 这包括（１）强调肿瘤及周围组织的整块切除；(2)肿瘤操作的非接触原则；(3)足够的切缘；(4)彻底的淋巴结清扫。微创外科医师经过３０～50例手术的练习,技术上已相当娴熟［２］,可以做到和开腹手术一样的清扫范围。由于腹腔镜有一定的放大效应,且超声刀有良好的止血效果及对周围组织损伤轻,可完全裸露血管,实现根部结扎。同时由于只需用抓钳对少量组织抓持进行暴露,游离过程基本上可以不接触挤压肿瘤组织,做到无瘤术应该不难［３］。淋巴结清扫固然重要,而无瘤术才是贯穿于整个手术过程中的主线,有些细节甚至是决定长期预后的重要因素,如在ＣＯ2气腹未排尽时,不可使Trocar里外移动,更不可拔除,以防“烟囱”效应,雾化后的肿瘤细胞更容易在受损的创面上种植。因此,可以用缝线将Trocar固定在腹壁皮肤上。
由于腹腔镜胃癌根治术解剖层次多，血管丰富，技术要求高［４］，早期仅局限于有丰富微创外科经验的开展。肿瘤的微创手术对手术者的技术水平及经验要求较高,肿瘤的腹腔镜手术的安全性不仅表现在降低手术并发症与死亡率上;更重要的是远期疗效,在尚无大宗病例前瞻性对比研究的结论以前,对此技术的推广需采取谨慎的态度［５］。
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［１］ Uyama I,Sugioka A,Fujita J,et al.Completely laparoscopic proximal gastrectomy with jejunal interposition and lymphadenectomy［Ｊ］.J Am Coll Surg,2000,191(1):114-119.
［２］ Shimizu S,Noshiro H,Nagai E,et al.Laparoscopic gastric surgery in a Japanese institution:analysis of the initial 100 procedure［Ｊ］.J Am Coll Surg,2003,197(3):372-378.
［３］ 余佩武，王自强，张超,等.腹腔镜辅助下根治胃癌２３例临床报告［Ｊ］.外科理论与实践，２００４,９（６）:４６１-４６３.
［４］ Kitano S,Shiraishhi N.Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan［Ｊ］.Surg Endosc,2004,18(2):182-185.
［５］ 郑民华.我国腹腔镜外科的未来发展方向［Ｊ］.外科理论与实践，２００４，９（６）：４４３-４４５.
