腹腔镜辅助结直肠癌切除术１４例报告
【关键词】 结直肠肿瘤；腹腔镜
Laparoscopicallyassisted resection for 14 cases with colorectal cancers
【Abstract】 Ｏbjective:Ｔo explore the clinical application of the laparoscopicallyassisted resection for colorectal cancers.Methods:The clinical data of 14 cases with colorectal cancer underwent laparoscopicallyassisted operation were analyzed retrospectively.Results:All patients received laparoscopic operation.Right hemicolectomy was performed in 1 case,transverse colectomy was performed in 1 case,lefthemicolectomy was performed in 1 case,sigmoidectomy was performed in 1 case.Dixon operation was performed in 5 cases and Miles operation was performed in 3 cases.There was no death due to operation.1 case with transverse colon cancer found extensive transplantation in abdominal cavity was converted to open operation.1 case with lefthemicolon cancer was convevted to laparotomy because of the invision of the left kidney.1 case with Dukes C stage perioperative recurred one year later and 1 case with Dukes D stage died during perioperative time because of transplantation.Conclusions:Laparoscopicallyassisted resection for colorectal cancers is a feasible and safe procedure.
【Key words】 Colorectal neoplasms;Laparoscopy
自１９９０年６月美国的Ｊacobs施行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术［１］以来，经过１０余年的，腹腔镜手术已发展到结直肠外科的各种术式。２００３年１月至２００５年１月我院共施行腹腔镜辅助结直肠癌切除术１４例，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 １４例患者中男４例，女１０例；３５～７６岁，平均５５４岁。其中横结肠癌３例，降结肠癌２例，乙状结肠癌１例，直肠癌８例。Ｄukes A期３例、Ｂ期２例、Ｃ期８例、Ｄ期１例。
１２ 手术方法 全麻下直肠及乙状结肠癌患者取头低足高截石位，降结肠癌患者取头低足高右倾位，横结肠癌患者取头高足低截石位。建立气腹，气腹压为１２～１４mm Hg。分别于脐上置观察孔，于左右麦氏点及相应位置置３个操作孔，置入腹腔镜、超声刀及操作钳。常规探查腹腔内脏器，明确肿瘤所在位置及有无转移。在肿瘤近端置纱带扎紧肠管及其系膜，用超声刀切开后腹膜及肠系膜，分离肠系膜血管至根部离断。横结肠癌及降结肠癌患者在腹部相应部位作３～５cm长切口，提出游离肠段，在腹腔外距肿瘤１０cm以上处切除肠段，行两断端肠管吻合后，还纳回腹腔。乙状结肠癌和直肠癌患者于肿瘤上缘１０～１５cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断，并行盆腔锐性清扫，保护输尿管，进入直肠后间隙，于骶前筋膜前方在腹腔镜直视下锐性分离，达肿瘤下缘３～５cm处。如肿瘤下缘距肛门缘５～１０cm，则循盆筋膜壁层和脏层界面行锐性解剖，小骨盆内锐性清扫肿瘤远端３～５cm的全部直肠系膜组织，在提肛肌上保留２～５cm肠段，用吻合器行结直肠吻合术。如肿瘤下缘距肛门缘小于５cm，则行腹会阴切除术，乙状结肠造瘘。所有病变肠段在拖出腹腔前均用无菌塑料袋保护切口。
2 结果
１４例中行右半结肠、横结肠、左半结肠以及乙状结肠根治性切除各１例，Dixon术５例，Miles术３例；１例左半结肠癌患者腹腔镜探查见左肾有浸润性转移而中转开腹；１例横结肠癌患者经腹腔镜探查见肿瘤腹腔内广泛转移而放弃手术。手术时间１６０～４９０min，平均２９２min，全组无手术死亡病例。全组患者于术后７２h内均恢复肠道功能。术后病理示高分化腺癌８例、高中分化腺癌２例、中低分化腺癌２例、粘液腺癌２例。随访１个月至２年，随访形式以术后化疗、门诊复查及电话咨询为主。１例横结肠癌腹腔广泛转移者１月后死亡，１例Dukes Ｃ期患者１年后肠道复发。所有患者其穿刺孔及辅助小切口均未见肿瘤种植转移。
３ 讨论
肿瘤根治的彻底性以及腹腔镜手术能否引起肿瘤扩散与转移是腹腔镜结直肠癌切除的关键问题。为此, 国内外的外科专家进行了大量的研究。Moore等［２］研究了腹腔镜辅助下结直肠癌切除术的病理标本,其肿瘤切除范围及淋巴清扫均与开腹手术无明显差异。Franklin等［３］报道了191例腹腔镜和224例开放式结直肠癌手术的随机对照研究,两者在切除肠段长度、肿瘤上下切端长度以及淋巴结清除数量上均无统计学差异。大量的研究和临床实践均证实腹腔镜结直肠手术在肿瘤根治上达到了与开腹手术相同的疗效,是安全可靠的,技术上是可行的。
切口的肿瘤种植是人们普遍担心的另一个问题。近年一些学者研究表明［4］,腹腔镜手术后引起肿瘤切口种植的机制主要有（１）脱落肿瘤细胞的直接种植；(2)手术过程中器材粘附肿瘤细胞造成切口污染；(3）肿瘤细胞的气雾化作用；（４）不同膨腹气体对体内环境的影响；（５）人工气腹对细胞免疫的影响；(6）血行播散。但通过保护切口及采取一些相应的预防措施,可以降低术后的切口肿瘤种植率。我们的体会是用无菌塑料袋保护切口,既可有效地防止切口的肿瘤种植,又便于将病变肠段拖出腹腔。
结肠的淋巴引流与原发病灶呈扇形分布,行腹腔镜手术较易彻底切除。肝、脾曲以及横结肠肿瘤,因需清除结肠中动脉的淋巴结以及大网膜丰富的血供,腹腔镜下操作较为困难。而采用腹腔镜辅助手术，可将游离的肠段提出腹腔,直视下清扫，结合了两者的优点，弥补了两者的不足。直肠肿瘤的上１／３段相对较易切除；下1/3 段则常需行Miles术,腹腔镜完全可以达到与开腹手术相同的切除范围;直肠中下 1/3 段肿瘤行直肠全系膜切除术已被众多学者认可。与开腹手术相比，在腹腔镜下分离直肠系膜,对盆筋膜脏壁两层间疏松结缔组织间隙的判断和入路选择更为准确,并可抵达狭窄的小骨盆,在直视下切断直肠侧韧带,对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切,应用超声刀锐性解剖能够更完整地切除直肠系膜。总之,只要严格掌握腹腔镜肿瘤手术的适应证,遵循无瘤手术原则,腹腔镜辅助结直肠肿瘤手术是安全可行的。
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［１］ Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(Laparoscopic colectomy)［Ｊ］.Surg Laparosc Endosc,1991,1:144-150.
［２］ Moore JW,Bokey EL,Newland RC,et al.Lymphovascular clearance in laparoscopically assisted right hemicolectomy is similar to open surgery［Ｊ］.Aust N Z J Surg,1996，66（9）：605-6０7
［3］ Franklin ME,Kazantsev GB,Abrego D,et al.Laparoscopic surgery for stage Ⅲ colon cancer:longterm followup［Ｊ］.Surg Endosc,２００0，１4（7）：612-６16
［4］ 郑民华.腹腔镜结直肠外科的现状与展望［Ｊ］.大肠肛门外科杂志，２００３，９（1）：１-２
