两镜联合微创治疗肝外胆管结石３０例临床分析

        作者：王玉明，王发伦，贾祯，李君

【摘要】  目的：应用腹腔镜、十二指肠镜联合肝外胆管结石的手术经验。方法：回顾分析2003年10月～2006年2月应用腹腔镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆管结石30例的临床资料及随访结果。结果：术后均无严重并发症发生。创伤小,住院时间明显缩短。结论：利用两镜联合微创治疗肝外胆管结石,患者创伤小,住院时间短,充分体现了内镜、腹腔镜的优越性,扩大了微创治疗肝外胆管结石的范围。

　　【关键词】  腹腔镜；十二指肠镜；肝外胆管结石

　　Clinical analysis of 30 patients with extrahepatic biliary duct stones miniinvasive surgical treated by laparoscopy combined with duodenoscopy
   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To summarize the experience of treatment of extrahepatic bile duct stones by laparoscopy combined with duodenoscopy in the last two years.Methods:30 patients with extrahepatic biliary duct stones treated with laparoscopy combined with duodenoscopy were analized retrospectively from October 2003 to February 2006.Results:There were not serious postoperative complications.The patients were pain less and recovery faster.Conclusions:Laparoscopy combined with duodenoscopy treatment for extrahepatic bile duct stones,The patients were pain less and recovery faster.It thoroughly shows the advantages of endoscopy and laparoscopy and eapands the scope of treating extrahepatic biliary duct stones by miniinvarive surgery.

　　【Key words】  Laparoscopy;Duodenoscopy;Extrahepatic biliary duct stone

    2003年10月至2006年2月我院采用腹腔镜、十二指肠镜联合微创治疗肝外胆管结石30例,效果满意,现报道如下。

　　１  资料与方法

　　1.1  临床资料  30例中男18例,女12例,平均58岁,患者均于术前行彩超、CT检查。其中胆总管结石合并胆囊结石8例,左肝管单个结石合并胆囊结石2例,右肝管泥沙样结石、胆总管结石合并胆囊结石4例,12例为单纯性胆总管结石,1例为Mirizzi综合征。3例内镜手术失败。

　　1.2  手术方法  对B超或CT提示有不同程度的胆管扩张或合并结石患者,先行十二指肠镜检查ERCP(逆行性胰胆管造影)及相关治疗,本组12例单纯性胆总管结石,直接行经十二指肠镜乳头Oddi括约肌切开取石术(EST）治愈,14例不同程度肝外胆管结石合并胆囊结石,先行EST,EST术后2d,行腹腔镜胆囊切除术(LC）,其中2例EST术后放鼻胆管引流(ENBD)。1例在乳头切开时出血,用柱状球囊导管压迫后止血。1例Mirizzi综合征行开腹手术治疗,3例内镜手术失败原因是2例为胰腺癌内镜无法通过幽门,1例为十二指肠憩室内乳头造影失败。

　　2  结果
   
　　本组除1例Mirizzi综合征开腹手术治疗、3例内镜手术失败外,其他26例经十二指肠镜、腹腔镜联合治疗取得满意效果,随访2月至2年,其中1例出现急性胆管炎,抗炎治疗后缓解。

　　３  讨论

　　随着微创外科技术的迅猛,内镜及腹腔镜技术的日臻成熟,微创肝外胆管结石的理念逐渐为胆道外科医师所接受。我们利用自身在消化内镜和腹腔镜两方面的优势,在本地区实施了两镜联合(十二指肠镜、腹腔镜）治疗肝外胆管结石,术前常规先行ERCP检查,是两镜联合的重要步骤。其作用为:(1）作为经十二指肠镜乳头切开取石术前的诊断检查；(2)为实施LC提供可行性临床资料,如肝外胆管的解剖变异、Mirizzi综合征等,本组1例经ERCP检查为Mirizzi综合征,行开腹手术治疗,为行LC手术的医师提供了准确的临床资料。

　　3.1  治疗过程  对于单纯肝外胆管结石患者,可直接经十二指肠镜取石治愈出院。对于肝外胆管结石合并胆囊结石的患者是两镜联合治疗的绝对适应证,本组共治疗14例。治疗分两阶段:首先应用十二指肠镜行ERCP、EST及网监、气囊取净胆管中结石；如患者无明显手术禁忌证,均应行LC手术,使疾病彻底治愈［１］。两阶段视患者情况,一般间隔１~3d,对于内镜取石失败,ENBD成功的患者，对有明显手术禁忌证者,采用内镜逆行胆管引流术(ERBD）［２］解除胆道梗阻,缓解症状。

　　3.2  两镜联合的优点  符合传统治疗原则。首先应用十二指肠镜治疗,解除胆道梗阻,充分发挥各种微创手术的长处,将其联合应用,与传统开腹手术相比:创伤小,住院时间短,术后恢复快,避免了传统开腹操作程序给患者带来的巨大痛苦。

　　3.3  二镜联合的发展方向  对于肝外胆管结石治疗,尽管国内外部分医疗中心的腹腔镜、内镜技术已较成熟,但均未形成完整的系列性规范化微创治疗方案,单一治疗方案不能适应所有患者,且现在流行的腹腔镜胆总管探查、T管引流术存在术后并发症高、住院时间长的弊端［３］。对于结石体积大、数量多、Mirizzi综合征、十二指肠憩室内乳头、十二指肠憩室房乳头,这些往往是内镜治疗失败的原因,为了克服以上不足,出一整套阶梯性治疗方案,三镜联合微创治疗肝外胆管结石(十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜）,根据患者的具体情况应用,充分体现了方案的规范化及微创治疗的优越性。

　　：

　　［１］  Yi SY.Recurrence of biliary symptoms after endoscopic Sph incterotomy for choledochollithiasis in patients with gallbladder stones［Ｊ］.J Gastroenterol Hepatol,2000,15(6):661.

　　［２］  Palma GD,Galloro G,Siciliano S,et al.Endoscopic stenting for definive treatment of irretrievable common bile duct.Calculi A 10ngerm followup study of 4 patients［Ｊ］.Gastroenterol Hepatol,2001，48(37):56-58.

　　［３］  Martin IJ,Balley IS,Rhode SM,et al.Towards Ttube free laparoscopic bile duct exploration［Ｊ］.Ann Surg,1998,228:29-34.