腹腔镜手术中腹腔冲洗引流的原则和方法

         作者：崔建春，李立，荣大庆，董齐，柳青峰，宫本松，胡永胜

【摘要】  目的：探讨腹腔镜手术中腹腔冲洗引流的原则和方法。方法：腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）１ ２００例，腹腔镜阑尾切除术（ＬＡ）３５６例（肝脏功能异常和急性化脓性炎症病例除外），术中冲洗４２２例，引流１０１例的临床资料。结果：术后除２例延期拔管外，余均于术后１～２d拔管。未发生与腹腔冲洗引流有关的并发症。结论：准确掌握腹腔镜术中腹腔冲洗引流的原则和方法，可以缩短手术时间，术后加快患者恢复，减少手术并发症的发生。

　　【关键词】  冲洗法，腹腔；引流术；腹腔镜

　　Principals and methods of drainage and irrigation of peritoneal cavity during the laparoscopic operation

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the principals and methods of drainage and irrigation of peritoneal cavity during the laparoscopic operation.Methods:1 200 patients received laparoscopic cholecystectomy and 356 cases received laparoscopic appendectomy,except those who suffered from hepatic disfunction and acute suppurative inflammation,were analyzed retrospectively during the past ten years. Of them,irrigation of peritoneal cavity were performed in 422 patients and 101 patients had abdominal cavity drainage.Results:The drainage tubes were pulled out 12 days postoperatively except two postponed cases.No complications occured due to the drainage and irrigation of peritoneal cavity.Conclusions:Grasping the principals and methods of drainage and irrigation of peritoneal cavity during the laparoscopic operation extractly is benefit to shorting the operation time,accelarating the patients'   postoperative recovery and reducing the complications accompanied with the operation.

　　【Key words】  Irrigation,peritoneal;Drainage;Laparoscopy

　　腹腔镜手术中的腹腔冲洗引流是其手术操作最基础的技术之一。由于我们十分重视这项基础技术的研究和完善，从１９９５年开展腹腔镜手术以来，完成腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）１ ２００例、腹腔镜阑尾切除术（ＬＡ）３５６例（肝脏功能异常和急性化脓性炎症病例除外），无腹腔内残余感染发生，手术效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法
   
　　本组临床病例共１ ５５６例，男７１０例，女８４６例；２８～８８岁，平均４０７岁；其中行ＬＣ １ ２００例，ＬＡ ３５６例（肝脏功能异常和急性化脓性炎症病例除外）；术中吸引和干纱布擦拭组８９例，冲洗组４２２例，引流组１０１例。

　　2  结果

　　吸引和干纱布擦拭组吸引和干纱布擦拭时间平均５５min（２～１０min），术后排气时间平均２２６h（１２～４８h）；冲洗组冲洗吸引时间平均２２min（１２～３５min），术后排气时间平均２８８h（１５～３６h）；冲洗引流组冲洗引流时间平均２６min（１６～４５min），术后排气时间平均３６４h（２２～７２h），术后拔管平均时间３６２h（２４～４８h）。术后合并胆囊床迷走肝管开放导致微小胆漏１例，应用善得定５d后拔管，不包括在本组病例中。

　　３  讨论

　　３１  术中冲洗

　　３１１  避免不必要的冲洗  下列情况一般需要冲洗：有活动出血，需要止血；胆囊内胆汁大量外漏，外溢的胆汁稠厚浑浊且含有泥沙状物;胆汁外溢伴有出血，血块覆盖视野影响操作。对是否需要冲洗不确定时，可以先低压吸引覆盖视野影响操作的血块、胆汁，必要时可先用小块干纱布擦拭。此外，胆汁外溢以及出血应及时吸除，不要等到影响操作时再吸引。这可避免一些不必要的冲洗。本组统计表明，冲洗组的手术时间和术后排气时间比未冲洗组明显延长。合理选择并减少不必要的冲洗，将获得更好的效果。

　　３１２  冲洗的量及吸引的方法  每次冲洗的量不应该超过６０ml，且随冲随吸［１］。保持低压吸引，避免吸引管侧孔被网膜堵塞。此外，没有冲洗、吸引净的血液、胆汁，可以刺激周围的组织产生更多的渗出液，一方面要多部位（胆囊区、肝上、肝外侧、升结肠旁沟、盆腔等处）冲洗、吸引，消灭残留物质；另一方面，吸引出的冲洗水变得澄清时，才能表明冲洗干净。

　　３１３  冲洗、吸引时的体位  冲洗、吸引时需要变换体位是大家公认的，但具体如何变换尚不完全一致。有人认为，冲洗时需先把术区调整至低处，使冲洗液不流到腹腔内其它地方；但由于大网膜和肠管的干扰同样也会向低处移动，将使冲洗和吸引变的更加困难。此外，冲洗前改变体位，需要冲洗的血液、胆汁等已有部分流向低处，这使冲洗不能完全，或者被迫再次调整体位冲洗，延长了手术时间。我们的作法是先将局部需要冲洗的物质，尽可能吸引干净，然后保持原有的体位冲洗、吸引，最后保持吸引器位置不动，将体位调整为相反的方向，待流向与术区相反方向的冲洗液回流时，即可准确无误地将其吸引干净，从而节省了手术时间，保证了冲洗的效果。

　　３２  腹腔引流管

　　３２１  腹腔引流的选择  术中冲洗、吸引后，如果考虑到有胆漏、肠漏、再出血或吸引不彻底的可能时，需要放置腹腔引流管。腹腔引流管的粗细很关键，如果管径细，引流管的侧孔和管腔术后易被凝血块、坏死组织以及周围网膜堵塞。许朋等［２］的做法是采用直径１cm以上潘氏管、胶管或一次性输液管（管径０３～０４cm）。我们的做法是用粗的乳胶管，内径为１０cm，并在腹腔内一端的不同方向上剪３～４个侧孔，可最大限度地避免引流管侧孔和管腔被堵塞。此外，术后应用负压吸引球进行间断负压吸引，即使周围组织堵塞引流管腔及侧孔，也会很快缓解，从而使引流能够更加有效。

　　３２２  腹腔引流管放置的位置  腹腔引流管一定要放到最低处，ＬＣ放到小网膜孔，ＬＡ放到盆腔，引流才能够充分。此外，引流管不能够扭曲或打折。由于腹腔的空间在正常状态和气腹状态下有很大区别，所以，引流管在气腹下放置好后，解除气腹要缓慢进行，应用腹腔镜要观察引流管在腹腔内有无过长甚至扭曲，并及时调整。

　　３３  掌握好冲洗引流的原则和方法  分析本组的统计数字，可见冲洗引流组的手术时间和术后排气时间比单纯冲洗组和未冲洗组明显延长。但只要准确把握好吸引、冲洗、引流的原则，避免不必要的冲洗；掌握好吸引、冲洗以及引流的方法，就能最大限度地缩短手术时间，尽可能多地避免胆漏、再出血、腹腔积液等并发症的发生。

　　：

　　［１］  李波，胡三元，张强，等.局部腹腔内冲洗在腹腔镜阑尾手术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，２００１，６（４）：２２４－２２５.

　　［2］  许朋,王存川,陈均     金,等.腹腔镜外科手术中的腹腔冲洗和引流［J］.内镜杂志,１９９９,5(1):19-20.