腹腔镜辅助经阴子宫切除术４０例临床分析
【关键词】 子宫切除术，阴道式；腹腔镜；临床研究
The clinical analysis of laparoscopicallyassisted vaginal hysterectomy
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the feasibility and safety of laparosopicallyassisted vaginal hysterectomy.Methods:The operative and postoperative conditions of 40 cases underwent laparoscopicallyassisted vaginal hysterectomy(observational group)and 42 cases underwent laparotomy hysterectomy(control group)were analyzed.Results:Operative time was (130.00±２１.08)min in observational group and (90.00±30.30)min in control group.Blood loss was (120.00±30.58)ml in observational group and (110.00±31.00)ml in control group.The time of temperature recovering normal after operation was (1.08±0.80)d in observational group and (3.60±1.20)d in control group.Anal carminative time was (8.00±３.20)h in observational group and (20.50±6.54)h in control group.The hospitalization was (4.50±1.10)d in observational group and (7.00±1.30)d in control group.Conclusions:The advantages of laparosopicallyassisted vaginal hysterectomy are minimal invasion,less bleeding and rapid recovery.It is a safe procedure.
【Key words】 Hysterectomy,vaginal;Laparoscopy;Clinical research
随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜辅助下子宫切除术日趋成熟。２００３年６月至２００４年６月我院行腹腔镜辅助下经阴子宫切除术４０例，并与同期经腹子宫切除术４２例做对照，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 观察组４０例，３５～６４岁，平均５０岁。手术指征：子宫肌瘤２６例，难治性功血５例，子宫腺肌病６例，附件肿瘤３例。妇查示子宫正常大７例，子宫增大小于孕１１周２４例，子宫增大如孕１２～１４周９例，有下腹部手术史４例，其中卵巢肿瘤术后２例，剖宫产术后１例，阑尾炎术后１例。与同期行经腹子宫切除术的４２例对照，两组差异无显著性，有可比性。
１２ 手术方法 患者术前禁饮食、清洁灌肠，２例气管插管静脉复合麻醉，余为腰麻硬膜外联合麻醉。患者持续导尿，取膀胱截石位，气腹针在脐孔上缘处穿刺注入ＣＯ２气体，建立气腹至腹内压达１２～１５mm Hg,用１０mm Trocar在脐上缘穿刺置入腹腔镜，全面检查盆、腹腔脏器，避开下腹部血管，在两侧下腹部各置入直径５、１０mm的Trocar，取头低臀高位２０°～３０°，用探棒拨开覆盖于子宫附件上的肠管及网膜，探查子宫、双附件，如有粘连先行分离。经宫颈置入子宫操纵器，以摆动子宫。超声刀凝切圆韧带、输卵管近端、卵巢固有韧带，切除附件者，凝切骨盆漏斗韧带，剪开阔韧带前后叶及膀胱子宫腹膜返折，下推游离膀胱。紧贴宫颈将膀胱宫颈间隙分离，分离宫旁阔韧带组织，经阴道用碘仿纱布分别顶起前后穹窿，镜下切开前后穹窿部阴道壁，转经阴操作，同非脱垂子宫阴式子宫切除术，经阴缝合盆腔腹膜及阴道壁。腹腔镜下再查看盆腔有无出血，冲洗盆腹腔，术毕。
１3 观察指标 观察术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间及住院天数，术后继发性出血及腹痛的发生情况。
２ 结果
２１ 手术情况 ４０例中３９例成功施行了腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，１例因术中发现左侧输尿管粗硬、梗阻中转开腹手术（系子宫肌瘤粘连紧密压迫所致,松解后放输尿管支架）。
手术时间观察组为（１３０００±２１０８）min，对照组为（9０００±3030）min(P<0.05)；术中出血观察组（１2０００±3058）ml，对照组为（110００±3100）ml(P<0.05)；术后体温恢复正常时间观察组为（１０8±080）d，对照组为（36０±１20）d(P<0.01)；肛门排气时间观察组为（8００±320）h，对照组为（2０5０±654）h(P<0.01)；术后住院时间观察组为（45０±１10)d，对照组为（7００±１3０）d(P<0.01)。
２２ 术后恢复情况 腹腔镜组患者术后当日６h后均可下床活动，腹部疼痛轻，能忍耐，均未用止痛药，肠蠕动恢复早，６h后进流质，无腹胀感，一般情况好。
２３ 术中及术后并发症 腹腔镜组皮下气肿１例，术后自行痊愈，１５例肩背部疼痛，考虑腹腔残余ＣＯ２刺激膈肌所致,未予，１～２d后自行消失，２例术后约１０d出现阴道血性分泌物，检查见阴道断端有数个丝线头，经取出线头后愈合良好，开腹组２例腹部切口愈合不良，经换药清创后治愈。
３ 讨论
３１ 手术成功的关键 腹腔镜手术能否成功开展，病例选择非常重要，尤其在开展腹腔镜子宫切除术的早期，应严格掌握指征：（１）子宫不宜过大，因＞１４周妊娠的子宫，腹腔镜操作空间小，影响手术视野，增加了手术难度，手术时间延长，易损伤周围脏器，且经阴外牵子宫、缝扎子宫动静脉操作困难，尚需观察阴道伸展的松弛度及外牵子宫颈子宫下降程度，如果阴道壁紧缩，外牵子宫困难则手术难以成功，应行开腹手术或腹腔镜鞘内子宫切除术；（２）手术器械，如超声刀的应用增加了手术的安全性，超声刀集分离、止血、切割于一身，不需要更换手术器械，简化了手术操作，同时也缩短了手术时间；（３）术者需具备良好的腹腔镜下操作技术及阴式子宫切除技术的训练，同时保持训练有序，相对固定的腹腔镜手术人员，使手术操作配合默契，精确到位，减少无功动作。
３２ 手术方法的改进 手术程序要精心设计，操作要谨慎细致，以保证手术的安全进行。（１）减少术中出血以保持镜下术野的清晰度，是手术顺利进行的关键，腹腔镜手术必须在切断组织和血管前使血管闭塞，在不会发生出血的情况下切断组织，一旦发生出血，腹腔镜下止血是困难的。在切断组织时我们采用了三点式：先在预切组织两侧用超声刀电凝阻断血管（使组织呈淡黄色），再在中间凝切组织，使断端阻断血管２次，止血充分，否则剪断组织易出血，再次电凝止血时效果差甚至无效，应掌握不同部位的切割速度，尽量达到无血切割，术中遇较粗血管时，电凝要充分，缓慢凝切；（２）第1穿刺孔位于脐上，具有术野相对宽阔的优点，又因脐部腹膜与脐轮紧贴，向下穿刺时腹膜不易滑动，易穿入腹腔；（３）腹腔镜下剪开膀胱子宫返折腹膜及子宫直肠陷凹腹膜，并在直视下紧贴宫颈下推膀胱，减少了膀胱损伤的危险，经阴用碘仿纱布分别顶起前后穹窿，经腹腔镜直视下用超声刀单叶将阴道壁前后穹窿切开，使阴式手术容易进行，阴道放碘仿纱布使切开穹窿时不致漏气、气腹压力不致减少，此外，作为切开标志，易掌握切开位置。
腹腔镜手术最大的特点是对腹腔干扰少、损伤小，能保持机体内环境稳定［１］，患者术后康复快，生活可以自理，患者及家属易于接受。腹腔镜辅助经阴子宫切除术既有开腹手术清晰的视野，又可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊端，使因粘连不能经阴切除子宫者，在腹腔镜下分离粘连后，再经阴切除子宫，拓宽了手术适应证，使手术更安全，减少了并发症的发生，但并不能完全代替开腹手术，对于子宫较大、粘连严重者仍需开腹手术。
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［１］ 郎景和.妇科腹腔镜的手术现状、争议和［J］.中华妇产科杂志,１９９６，３１（６）：３２３
