腹腔镜联合纵隔镜在食管癌根治术中的应用

             作者：秦雄,徐志飞,仇明,吴彬,钟镭,李建秋,郑向民,江道振

【摘要】  目的：探讨腹腔镜联合纵隔镜在食管癌根治术中的应用价值。方法：运用超声刀和LigaSure行腹腔镜下游离胃术、腹腔镜联合纵隔镜经后纵隔食管癌切除、胃食管左颈吻合8例,其中食管中段癌3例、食管下段癌5例,ＴＮM分期为T１～3N０～１M０。结果：全组无手术死亡,无中转开胸或开腹手术,术中无输血,手术时间180～220min,平均200min,术中出血量50～150ml,平均l００ml,纵隔淋巴结清扫０～8枚,平均3.2枚,腹部淋巴结清扫0～6枚,平均1.4枚,术后胃肠功能恢复时间3～4d,平均3.7d,术后住院时间10～19d,平均12d。结论：对于中下段无外侵(≤T3)的食管癌患者在腹腔镜联合纵隔镜下行食管癌根治术可以提高手术的安全性,缩短手术时间,减少术中出血,减轻手术创伤,具有良好的推广应用价值。

　　【关键词】  食管癌;超声刀；LigaSure；腹腔镜；纵隔镜

　　Application of esophagectomy via laparoscopy combined mediastinoscopy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore thc value of esophagectomy via laparoscopy combined mediastinoscopy.Methods:Esophagectomy were performed by gastric mobilization,dissection of esophageal carcinoma via laparoscopy and left cervicotomy via mediastinoscopy by using the ultrasonically activated scalpel and ligasure vessel sealer,involving 8 patients with esophageal carcinoma (3 in middle segment,5 in lower segment).The TNM staging was T１～3N０～１M０.Results:All the operations were successful without  blood transfusion.No perioperation mortality was observed and no conversion to open surgery was required.The operative time was 180220min(mean 200min),the blood loss was 50150ml(mean 100ml),the number of removed mediastinal lymph nodes was 08(mean 3.2),the number of removed paraleft gastric arterial lymph nodes by laparoscopic surgery was 06(mean l.4).The recovery time of gastrointestinal function was 34 days(mean 3.7 days).The hospitalization was 1019 days(mean 12days).Conclusions:So long as the operative indication is strictly determinated with middle and lower esophageal carcinoma without invasion(≤T3),esophagectomy via laparoscopy combined mediastinoscopy by using the ultrasonically activated scalpel and ligasure vessel sealer can improve the operative safety,shorter operative time,reduce blood loss and lessen tissue injury.

　　【Key words】  Esophageal carcinoma;Ultrasonically activated scalpel;LigaSure vessel sealer;Laparoscopy;Mediastinoscopy

　　为了减少食管癌围手术期并发症的发生率,微创外科技术越来越多地应用于食管癌手术中［１］。腔镜食管癌手术因微创,出血少、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短等优点,愈来愈被大家认可［25］。超声刀和LigaSure作为新型的微创手术器械目前正逐渐应用于临床外科。我院自2004年4月至2005年6月运用超声刀和LigaSure为8例食管癌患者施行腹腔镜下胃游离术、腹腔镜联合纵隔镜经后纵隔食管癌切除、胃食管左颈吻合重建消化道,取得良好的手术效果,现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  全组8例中男6例,女2例,42～75岁,平均64.5岁,既往均无胸腹部手术史,术前均经上消化道钡餐及纤维内镜下活检病理检查,明确食管癌诊断并检查确定胃的可用性,同时行肺功能、腹部B超、心电图及肝肾功能、血常规检查、食管腔内为超声检查,所有患者均未发现手术禁忌。食管中段癌3例,食管下段癌5例,食管癌长度2～5cm,平均3.8cm,术前ＴＮＭ分期为T１～3N０～１M０,术后行持续心电监护、血氧饱和度监测。

　　1.2  手术方法  均采用气管插管全身麻醉。患者平卧“Nissen”术体位,维持气腹压力12mm Hg左右,选脐孔切口置入30°腹腔镜,探查腹腔无明显粘连,腹腔脏器无异常后,选左、右肋弓下及脐上5cm左、右腹直肌旁为操作孔。于大网膜无血管区用5mm超声刀切开大网膜囊,沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织,右至十二指肠球部,保留胃网膜右动脉及其血管弓；向左游离并切断胃网膜左动脉、胃短动脉；切开小网膜囊,游离胃左动、静脉,同时游离胃左动脉旁淋巴结,在胃左血管根部用LigaSure切断胃左动、静脉;切开贲门部腹膜返折,分离腹段食管,胃游离后,超声刀沿小弯侧将网膜、胃左动脉及胃左动脉旁淋巴结一并同时剔除。腹腔镜下经纵隔游离中下段食管,超声刀切断脑肌脚,放射状切开并扩大食管膈肌裂孔,游离腹段食管后,腹段食管套带结扎,向腹部牵引,腹腔镜经扩大的膈肌裂孔进入纵隔,钝性推移食管周围疏松结缔组织,遇食管滋养血管后超声刀离断,逐渐向食管近端游离,最高游离高度可达气管隆突下,同时清扫食管床可见淋巴结。纵隔镜下游离上段食管,在胸锁乳突肌内侧缘作左颈部纵切口,长约5cm,常规游离颈段食管,套带向外牵引,手指作胸廓入口处食管钝性分离,置入纵隔镜,钝性分离食管周围疏松组织,遇食管固有动脉用超声刀离断,逐渐向食管远端游离,游离至气管隆突水平和腹腔镜下游离的下段食管会合,同时游离清扫食管旁淋巴结,术中注意喉返神经的保护。腹腔镜下用直线切割缝合器切断贲门,游离食管由左颈部拉出,食管拔脱器由左颈部经纵隔置入腹腔,胃底部最高点腹腔镜下缝合牵引线并结扎固定于拔脱器头上,缓慢牵引由左颈部切口拉出,胃食管左颈部行端侧吻合。

　　2  结果

　　8例腹腔镜下胃游离术、腹腔镜联合纵隔镜经后纵隔食管癌切除、胃食管左颈吻合重建消化道均取得成功,无中转开腹及开胸。手术耗时180～220min,平均200min,术中出血量50～150ml,平均l００ml,行胃小弯及贲门旁淋巴结完全清扫,消除淋巴结0～6枚,平均1.4枚,术后病理发现贲门旁及胃小弯淋巴结转移1例,淋巴结转移2枚；纵隔淋巴结清扫0～8枚,平均3.2枚,术后病理示纵隔淋巴结转移l例,淋巴结转移2枚。全组无手术死亡,无吻合口漏、乳糜胸等手术并发症,无肺炎、肺不张等肺部并发症；发生房颤1例,经药物后痊愈；无术后输血；术后3～4d排气,术后5～7d恢复进食；术后住院10～19d,平均12d。

　　３  讨论

　　近年来,随着腹腔镜、纵隔镜、胸腔镜技术的,腔镜手术逐渐开始应用于食管手术中。目前胸、腹腔镜联合治疗食管癌国外均有报道［24］,我们选择中下段无明显外侵(≤T3)的食管癌患者,采用非开胸腹腔镜结合纵隔镜游离胃和食管,通过左颈部小切口完成食管癌切除及消化道重建术。腹腔镜联合纵隔镜经纵隔食管癌根治术由于不涉及胸膜腔,保持了胸膜腔的完整性,几乎没有胸部手术所产生的创伤和对呼吸循环功能的影响,对肺功能差不能耐受开胸手术的食管癌患者和有胸膜腔广泛粘连的食管癌患者尤为适宜。

　　腔镜手术的完成主要取决于镜下分离、离断及止血等技术的顺利安全实施,超声刀和LigaSure作为新型的微创手术器械目前正逐渐应用于临床外科,我们的使用体会是对于3mm以下的血管网膜或系膜,可以使用5mm 超声止血刀直接切断,刀头与组织须保持一定压力,切割时组织须维持一定张力,切割组织前须充分凝血,采用慢档凝血后快档分离,这在分离胃大、小弯侧网膜组织、胃短动脉和食管周围疏松结缔组织时尤为明显；而在处理较大血管如胃左动脉时LigaSure血管闭合系统更安全可靠，它能闭合直径7mm以内的任何动、静脉［６］,基本上可代替常规的结扎、缝扎方法,我们认为首先将LigaSure把血管完全夹入,然后在血管近端、远端闭合2次后靠近血管远端切断血管可以确保止血效果。在具体手术中,将两者有机结合使用,利用超声刀头的小巧精细进行快速解剖分离，利用LigaSure血管闭合系统进行安全有效止血可以提高腔镜手术的安全性,减少手术时间,减少术中出血,减轻手术创伤,达到事半功倍的效果。

　　腔镜下能否完整切除肿瘤及区域淋巴结清扫存在争议,我们体会在腹腔镜及纵隔镜“镜下直视”的放大作用下,可以清楚地观察到纵隔内器官和胃、食管旁肿大的淋巴结,并可用腔镜器械进行分离切除，达到与开放食管癌根治术相同的治疗效果,最大的优点是避免传统食管拔脱的盲目性,从而有效降低出血、喉返神经和胸导管的损伤［６］。但肿瘤明显侵犯周围组织或有大块淋巴结转移时,腔镜手术则产生困难；隆突下及肺下韧带旁等较远离食管的淋巴结腹腔镜及纵隔镜不易到达,难以清扫。因此,我们认为术前应行CT或食管内镜超声检查了解肿瘤有无明显外侵并排除隆突下及肺下韧带旁淋巴结有无转移。腹腔镜联合纵隔镜经纵隔食管癌根治术国内尚未见报道,我们目前仅完成8例手术,尚需进一步积累经验。

　　总之,采用腹腔镜联合纵隔镜经纵隔食管癌根治术是可行的,能明显减少手术创伤和对呼吸循环功能的影响；超声刀和LigaSure提高了腔镜手术的安全性,减少了手术时间,并进一步提高了微创外科的技术水平,值得在临床推广应用。

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　　［１］  Pierre AF,Luketich JD.Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases of the esophagus［Ｊ］.Surg Oncol Clin N Am,2002,11(2):337-350.

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　　［４］  Shiozaki H,Imamoto H,Shigeoka H.Minimally invasive esophagectomy with 10 cm thoracotomy assisted thoracoscopy for the thoracic esophageal cancer［Ｊ］.Gan To Kagaku Ryoho,2003,30(7):923-928.

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