腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术

         作者：朱慧如,陈景繁,易新平,陈彪

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的优点、方法及适应证。方法：应用腹腔镜手术设备及纤维胆道镜为29例胆总管结石患者行腹腔镜胆总管切开取石术，不置T管引流,一期缝合胆总管壁。结果：26例手术成功,平均手术时间982min,术中平均出血153ml,术后平均肛门排气时间196h,术后平均住院83d,无胆漏等严重并发症发生,3例中转行腹腔镜胆总管切开取石T管引流术。结论：应用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术胆管结石具有创伤小、住院时间短及并发症少的优势,对符合适应证的患者是一种安全、有效的术式 ,但应掌握操作技巧以提高手术成功率、防止胆漏的发生。

　　【关键词】  胆总管结石;腹腔镜；一期缝合

　　Evaluation of laparoscopic choledochotomy and primary ductal submucosa closure：with a report of 29 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the value,method and indication of laparoscopic choledochotomy and primary ductal submucosa closure.Methods:The clinical data of twentynine patients with common bile duct calculi underwent laparoscopic choledochotomy and primary ductal submucosa closure without routine Ttube drainage was retrospectively analyzed.Results:Twentysix cases were successfully accomplished the operation but 3 cases converted to Ttube drainage.The mean operating time,blood loss and postoperative hosptalization were 98.2min,15.3ml and 8.3d respectively.There were no severe complications occured in the patients who underwent primary closure.Conclusions:Laparoscopic choledochotomy and primary ductal submucosa closure has the advantage of less invasion,less complication and shorter hospitalization.It is a safe and effective operation for patients who have the indication.

　　【Key words】  Common bile duct Calculi;Laparoscopy;Primary closure

　　２００２年１２月至２００５年６月我院对２９例患者实施了腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术，疗效满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  本组２９例中男１７例，女１２例，２２～８３岁，平均５３１岁，２５例为择期手术，４例为急诊手术，各例术前均行Ｂ超检查，６例行ＣＴ检查，１８例行ＭＲＣＰ检查，术前确诊为胆总管结石２２例，７例术前仅发现胆总管扩张,术中确诊为胆总管结石。合并胆囊结石２３例，合并胰腺炎６例,有腹部手术史5例,其中胃大部切除术2例,阑尾切除术2例,胆囊切除术1例。

　　12  手术方法  腹部穿刺孔同腹腔镜胆囊切除术（LC）的四孔法,其中剑突下切口为主操作孔,先分离胆囊管,于其近端施可吸收夹１枚,用超声刀离断胆囊动脉,但暂不切断胆囊管,用于帮助牵拉暴露胆总管。经Trocar用穿刺针穿刺抽出胆汁证实胆总管后,纵行切开胆总管前壁１cm,如结石位于胆总管中上段即可看到，用抓钳直接取出结石置于标本袋中,如结石位于胆总管下段则经主操作孔置入纤维胆道镜,镜下找到结石后经取石网取出结石。术中根据结石部位、大小可适当延长胆总管切口。经胆道镜反复冲洗胆管,胆道镜检查胆管明确无结石残留、胆总管下段无狭窄后,用40可吸收缝线行间断粘膜下胆总管前壁缝合,针距０２～０３cm，再常规切断胆囊管、游离胆囊床以切除胆囊,并将结石及胆囊置入标本袋取出。冲洗腹腔,观察无胆汁渗漏后于温氏孔旁置多孔腹腔引流管，经右锁骨中线肋缘下切口引出体外并固定,术后观察引流量及引流液,如每日引流液小于20ml，为非胆汁则拔除引流管。

　　2  结果
   
　　２６例手术成功,3例因胆管壁明显炎症水肿改行T管引流术，平均手术时间982min,术中出血平均153ml,术后肛门排气时间平均196h,术后平均住院8３d,无胆漏等严重并发症发生。

　　３  讨论

　　３１  对腹腔镜胆总管探查后一期缝合术需掌握适应证  此术式有创伤小、康复快的优点,但仍不能完全取代传统的T管引流术,如病例选择不当,可导致胆漏等严重后果,因此,掌握好其适应证是手术成功的关键。其适应证为:（１）无明显黄疸等胆道梗阻表现；（２）术前Ｂ超及ＭＲＣＰ未见胆管狭窄,无肝内广泛多发结石；（３）术中明确肝外胆管无结石残留、狭窄,胆总管下段通畅,是胆管炎症、水肿不严重的病例；（４）术前各种影像学检查,结合淀粉酶检查排除胰腺炎、胰头水肿。有腹部手术史的患者,术中仔细分离粘连仍可清楚暴露胆总管者,不列为禁忌证，但选择第1穿刺孔时应远离原手术切口,避免盲穿时损伤腹腔内脏器。对合并肝内胆管结石者,由于术后围手术期可发生肝内胆管结石下降而阻塞肝外胆道,引起胆管炎症状复发和胆漏等并发症,因此，应放置T管以确保安全。

　　３２  腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的优点  传统的胆总管探查术后常规行胆总管T管引流,其主要目的是为了防止Oddi括约肌水肿痉挛导致术后胆漏,术后造影若示结石残留便于胆道镜经T管窦道取石。但T管留置可引起许多并发症,诸如胆汁大量流失造成水电解质酸碱失衡；T管刺激胆管加重炎症、水肿,如脱落可引起胆漏［１］；Ｔ管拔除后出现胆漏者亦不少见［２，３］；T管留置时间长,给护理及患者生活带来不便。我们观察到,如术中能减少对胆管,尤其是Oddi括约肌的刺激,并准确判断无结石残留、胆总管下段通畅,可在探查后不放置引流直接缝合胆总管壁。应用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合胆总管壁方法胆管结石,较开腹手术有明显的患者创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点；与T管引流术相比,住院时间明显缩短,无发生T管相关并发症之虞,对符合适应证的患者可作为首选术式。

　　３３  技术要点在于防治胆漏  （１）可靠缝合胆总管壁:我们在缝合胆总管壁时采用粘膜下缝合法，经浆膜入针，粘膜下出针，对侧粘膜下入针，浆膜出针,此缝合法可避免胆管壁内翻及外翻,创面对齐,可愈合良好。此外,胆总管壁缝合应用无创小圆针、细线，针距０２～０３cm，缝合完毕后用纱布条轻沾以明确有无胆汁渗出；（２）术中操作应轻柔,尽量减少对胆管,尤其是Oddi括约肌的刺激；（３）防止残石:术中取出结石与术前影像学检查参照,对比结石的数量、大小,并经胆道镜检查以明确胆道无残石,胆道镜检的同时加压冲洗胆道,可冲出胆管内的絮状物、泥沙样石；（４）右肝下常规放置多孔腹腔引流管,若一旦发生胆漏,此管可起到至关重要的引流作用。因此，其正确的放置、固定非常重要,因解除气腹后近端引流管发生移位,影响引流效果,在排出腹腔气体时应在镜下观察并用器械固定近端引流管的位置,同时调节其腹腔内长度,确保气腹完全解除后近端位于右肝下,术后留置48h以上,如引流液无胆汁样物,患者无胆管炎表现方可拔除。为了便于帮助牵拉、暴露胆总管,分离胆囊管后可暂不离断,但需在其近端上可吸收夹１枚或用套扎线结扎,防止在牵拉过程中胆囊结石落入胆总管,待胆管壁缝合完毕后再按常规方法切除胆囊。

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　　［１］  Gharaibeh KI,Heiss HA.Biliary leakage following Ttube removal［Ｊ］.Int Surg,2000，85(1):57-63.

　　［２］  Haq A,Morris J,Goddard C,et al.Delayed cholangitis resulting from a retained Ttube fragment encased within a stone:a rare complication［Ｊ］.Surg Endosc,2002,16（4）：714.

　　［3］  李志伟，鲁广恩，杨五计，等.腹腔镜胆总管切开取石术的并发症及防治［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2002，7（2）：81.