腹腔镜胆囊切除术胃肠损伤的原因与处理
【关键词】 胃肠损伤；胆囊切除术，腹腔镜；结果
The cause and treatment for gastrointestinal injury of laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the cause and treatment for gastrointestinal injury of laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:The clinical data of 987 LC was analyzed retrospectively.The cause and treatment for the gastrointesfinal injury of LC were summarized.Results:In 987 LC cases of this group,6 gastrointestinal injuries occurred.There was 3 more serve injuries in the group.It was 0.3 percent.The 3 cases were all converted to opencholecystectomy and recovered smoothly without severe complication.Followedup 3 years,they were all well recovered.Conclusions:The gastrointestinal injury is one of the most serious complications in laparoscopic cholecystectomy.A serious result can be avoided through an immediate and effective process after it happens.
【Key words】 Gastrointestinal injury;Cholecystectomy,laparoscopic;Treatment outcome
２００１年７月至２００５年１０月我院共完成腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）９８７例，发生胃肠损伤６例，严重３例，占０３％。现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 ９８７例患者中男３５４例，女６３３例，２０～６８岁，其中慢性结石性胆囊炎６９７例，胆囊息肉７５例，胆囊结石１４２例，急性结石性胆囊炎３４例，急性非结石性胆囊炎１９例，慢性非结石性胆囊炎１４例，慢性胆囊炎急性发作６例。有消化道溃疡病史７８例，病史最短０５d，最长１５年。
1.2 手术方法 患者均用气管插管静脉复合麻醉，手术采用三孔法或四孔法，先于脐上缘作第１孔，建立气腹，穿刺置入１０mm导管，在腹腔镜监视下于剑突下，右腋前线肋缘下２cm，右锁骨中线肋缘下２cm处穿孔。
2 结果
胃肠损伤６例中，空肠壁血肿１例，空肠系膜血肿１例，胃十二指肠球部应激性溃疡穿孔１例，十二指肠损伤３例。２例肠壁及肠系膜血肿，经术中应用止血药物治疗，血肿无明显增大，术后保守治疗成功。1例胆囊结石合并溃疡病活动期，术后第５天穿孔，此患者病史较长，行ＬＣ时，胆囊周围粘连较重，分离暴露胆囊较困难，手术时间较长，勉强完成手术，但术后４８h出现腹胀、腹痛，术后第５天出现板状腹而行开腹术，证实为溃疡穿孔，经修补，置腹腔引流,胃肠减压，痊愈出院。十二指肠损伤３例，１例行ＬＣ时，胆囊及胆囊管显露困难，胃肠积气，部分大网膜包裹胆囊，游离过程中，予以钝、锐性分离，电凝止血。虽顺利完成ＬＣ，但创面出血不止，术中中转开腹，胆囊管残端钛夹夹闭完全，十二指肠前上壁被电灼一０５cm×０５cm洞，有消化液外溢，修补后，周围粘连大网膜覆盖，术后胃肠减压，营养支持，半月后出院。另２例ＬＣ暴露胆囊过程中，因周围粘连撕裂和电灼，损伤十二指肠壁，术中未发现，术后第３天出现胆胰性腹膜炎，剖腹证实后修补失败，再次手术，按十二指肠创伤处理三管、五管法［１］获痊愈，无１例死亡，随访３年，效果良好。
３ 讨论
十二指肠损伤是LC最严重的并发症之一。报道［２］，ＬＣ的十二指肠损伤率占００６％，现结合我们的临床实践，将ＬＣ发生胃肠损伤的常见原因及预防和处理方法如下。
３１ ＬＣ中胃肠损伤的常见原因 （１）胃肠胀气：胃或结肠胀气占据腹腔一定体积，常造成胆囊管显露困难，强行电灼分离易损伤肠管；（２）胆囊炎合并消化道溃疡：当胆囊炎、胆囊结石合并消化道溃疡时，出现消化道症状如腹痛、腹胀，常是患者就诊原因。在诊疗过程中易诊为胆囊炎、胆囊结石而手术。患者精神紧张、手术应激易致溃疡穿孔；（３）胆囊周围炎性粘连：由于胆囊急性炎症病变导致胆囊周围炎性渗出，大网膜包裹，造成游离胆囊及胆囊管时，解剖结构不清或出血，导致手术视野模糊，看不清结构层次，盲目手术易损伤肠管；（４）手术操作不熟练：十二指肠损伤多为一段损伤，且多为电灼伤。肠管损伤与手术操作不规范有关，（1）初学者经验不足，镜下操作不熟练，思想上重视不够，有侥幸心理；（2）进腹时，由于解剖层次不清，突破感不明显，或因麻醉浅，肌松差，操作中误伤肠管，肠系膜；（3）术中视野不清或操作器械活动范围大，偏离视野。
３２ 胃肠损伤的预防和处理 （１）严格掌握ＬＣ手术的适应证，对解剖较困难，解剖层次不清的患者宜中转开腹直视手术。ＬＣ是专业性很强的外科手术，具有许多优点［３］，但不能忽视其并发症，术者必须具有丰富的开腹胆囊切除经验，同时具备内镜熟练的操作技能；（２）初学者进 Trocar 无把握时可行开放式置入，避免损伤肠管；要熟练掌握各种器械性能，术中在视野内操作；（３）分离粘连的胆囊周围组织时，可用电凝、电切与钝性分离相结合的方法，尽量采用撕脱分离方法。电凝、电切产生热力，易损伤周围组织，操作时尽量贴近胆囊，其产生热力可渗透２mm左右；操作前检查器械，检查电凝钩的绝缘保护膜是否完整；电凝钩放在视野范围内，用力方向与其尖的方向一致,均应向空旷的位置；尽量采用四孔法充分显露视野；（４）术前胃肠减压和药物灌肠，以减轻胃肠胀气，采用全麻,腹肌松弛好可以扩展腔内空间，减轻胃肠胀气，便于显露视野，减少损伤；（５）尽量避免诱发溃疡病患者的穿孔因素。慢性胆囊炎、胆囊结石合并消化道溃疡病的患者，应经内科系统治疗６周，症状控制后再行手术治疗。急性者，术后应预防溃疡穿孔、出血等并发症。
ＬＣ中胃肠损伤如在手术中未能及时发现，术后早期出现腹膜炎，后期易出现多器官功能衰竭。如处理不当，后果严重，甚至死亡。在早期发现，及时处理，因此，行ＬＣ时须十分仔细，格外重视，充分暴露视野，在视野内熟练操作，切勿损伤肠管。
文献：
［１］ 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外［Ｍ］.第６版.北京：人民卫生出版社，200０.1０２４-１０２５.
［2］ 黄晓强，黄志强.腹腔镜胆囊切除术［A］.见:黄志强，主编.黄志强胆道外科学［M］.济南：山东科学技术出版社,１９９８.４１５.
［3］ 陈训如.我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状与展望［J］.腹腔镜外科杂志，２００３，１２（８）：１９３.
