腹腔镜胆囊切除术与直视微创胆囊切除术治疗胆囊疾患比较分析

        作者：张弘韬，林艺，郑亚民，盖宝东

【摘要】  目的：比较分析腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）与直视微创胆囊切除术（MPC)胆囊疾患的疗效。方法：２００２年以来对228例患者分别行LC及MPC。对两组术后疗效、手术时间、住院时间、恢复工作时间、并发症等进行全面分析。结果：随访２～１８个月,两组患者胆囊疾病引起的临床症状消失，效果满意。在手术时间安全性、术后并发症等方面，ＬＣ明显优于ＭＰＣ（Ｐ＜００５）。结论：从手术安全性、减少术中、术后并发症，减轻患者痛苦，提高患者生存质量考虑，ＬＣ是治疗胆囊疾患的首选术式。

　　【关键词】  胆囊疾病；胆囊切除术，腹腔镜；直视微创胆囊切除术

　　The comparison of curative effect of laparoscopic cholecystectomy and microtrauma painless cholecystectomy by directview in the treatment of gallbladder diseases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To compare the clinical application of LC and MPC in the treatment of gallbladder diseases.Ｍethods:The clinical data of  288 patients was analyzed retrospectively,288 patients were divided into two groups,LC group and MPC group.In two groups,the comparison of curative effect of LC and MPC in the treatment of gallbladder diseases after operation,operation time,the hospitalization,time of recuperation and complications were conducted.Ｒesults:The clinical symptoms caused by gallbladder diseases were disappeared of two groups fodlowedup 218 months.The results were satisfactory.In safety of duration of operation and complications after operation,LC was significantly superior to MPC（Ｐ＜００５）.Ｃonclusions:From the point of safety of operation,avoiding complications during operation,reducting pain of patient,elevating the quality of survival of patient,LC is considered the first choice in gallbadder disease patients.

　　【Key words】  Gallbladder diseases;Cholecystectomy,laparoscopic;Microtrauma painless cholecystectomy by directview

　　2002年以来，我们应用腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）和直视微创胆囊切除术（ＭＰＣ）治疗胆囊疾病228例。现对其临床资料进行回顾性分析,并对两种术式的疗效、手术时间、康复时间、并发症等进行全面比较分析。

　　１  资料与方法

　　１１  临床资料  随机将228例患者分为2组，LC组115例，MPC组113例，均为胆囊息肉样病变、胆囊结石、急性、慢性胆囊炎,LC组42～78岁,平均58.6岁；男73例,女42例。胆囊结石伴慢性胆囊炎70例,胆囊结石伴急性胆囊炎22例,均经术前超声检查明确诊断,胆囊息肉样变23例,其中合并结石6例,术前超声检查示胆囊隆起性病变,息肉0.8～１.０cm,术后病理诊断胆固醇息肉22例,腺瘤息肉1例。MPC组40～70岁,平均57.9岁,男74例、女39例,其中胆囊结石伴慢性胆囊炎68例,胆囊结石伴急性胆囊炎19例,均经术前超声检查明确诊断。胆囊息肉样病变26例,其中合并结石8例,息肉0.8～1.2cm,术后病理诊断胆固醇息肉25例,炎症性息肉1例。

　　1.2  手术方法  LC组置胃管,采用全麻插管麻醉,三孔法手术，患者取足高头低并左倾体位。术中采取分离胆囊壶腹后间隙入路,用超声刀自浆膜下游离胆囊,胆囊窝留置腹腔引流管。MPC组不置胃管,采取连续硬膜外麻醉,采用右肋缘下1cm经腹直肌切口长2.5～3.5cm,使用直视微创系列手术器械［１］。首先用无损伤抓持钳夹住胆囊底部,将2块１０cm×２０cm小纱垫分别伸展性填入胆囊管左侧及下方,置入2把冷光源窄单钩分别向上、下方牵拉,显露胆囊,肝十二指肠韧带结构及Winslows孔,先于壶腹下缘剪开表面浆膜,钝性分离显露胆囊管,再沿胆囊管剪开肝十二指肠韧带浆膜,显露肝总管、胆总管。用钛夹闭合胆囊管。分离显露胆动脉,钛夹夹闭后切断。用纱布向肝侧推剥胆囊,用另一手向上牵拉胆囊,逐步切除胆囊,胆囊床创面用电凝铲止血,并于此处放置止血绫。胆囊窝留置腹腔引流管。

　　1.3  术后处理  两组患者术后均使用相同抗生素及止血药物，均于术后8～10h开始下地活动,12h后进全流食,LC组术后第1天拔除胃管。腹腔引流管均于术后第1～2天拔除。

　　1.4  统计学处理  统计学数据间比较用μ检验和χ２检验。统计分析用SPSS100软件。

　　２  结果

　　LC组术中见胆囊与大网膜粘连56例,胆囊三角严重粘连8例,中转开腹2例,占1.65%，胆囊三角解剖结构清晰51例。术后无胆汁漏及胆道损伤发生。平均手术时间（672±52）min，平均住院（38±15）d；胆汁返流性胃炎12例，胆囊窝渗血1例,量约２５０ml，经常规保守痊愈。MPC手术组胆囊与大网膜粘连50例,胆囊三角粘连10例,胆囊三角解剖结构清晰53例,其中4例因局部炎症较重,解剖不清晰,延长切口至约6cm而完成手术。平均手术时间（702±44）min，平均住院（43±18）d，术后出现胆汁漏4例,胆总管横断伤3例,胆汁返流性胃炎20例。

　　３  讨论

　　胆囊结石、急性胆囊炎、慢性胆囊炎及胆囊息肉样变(直径大于1.０cm,合并结石,年龄大于50岁,有临床症状)等胆囊疾患是胆囊切除的手术适应证［2］。MPC及LC都是微创外科的高新技术。但通过我们的临床资料分析,虽然MPC手术术前无须插胃管、全麻及ＣＯ2气腹，从而无并发高碳酸血症导致酸中毒之虞,但LC与MPC比较仍具有以下优点:（１）创伤小,对腹腔内脏器干扰少,患者康复快,住院时间及恢复工作时间短（Ｐ＜００５）。ＬＣ手术术野广阔,腹腔镜下组织有放大效果；（２）手术中术者、助手及参观者、器械护士均可同时监视手术过程,增加了手术的安全性；（３）腹腔镜采用三孔法操作,上腹部及右侧腹的主、副操作孔均远离小肠区,脐部的进镜孔腹膜面为凹向外的面,术中操作无纱布及滑石粉等物质对肠壁刺激,故术后肠粘连的机会减少；（４）术中操作采用头高足低且右倾体位,术野暴露清晰,可最大程度地显示胆道“三管一壶”结构,充分了解胆道的变异，术中肝外胆道副损伤的几率相对ＭＰＣ组低（Ｐ＜００５）,同时对十二指肠的干扰轻，减轻了肠道功能紊乱,进而减少了胆汁返流；（５）全麻下手术,降低了胆囊切除过程中因出现胆心综合征而引发心脏疾患的几率；（６）采用超声刀处理胆囊较可靠,因超声刀良好的凝固气化可确保迷走胆管闭合消除胆漏。相对而言,MPC手术视野较小,仅可容术者1人观察,对术者要求较高,手术操作主要依靠微创手术器械及手术操作程序与技巧完成。术中用纱布垫及冷光源单钩暴露术野,不可避免的造成外力对十二指肠的干扰，出现术后消化道功能紊乱,胆汁返流增加［3，4］。MPC是“孔洞手术”，操作位置深在,特别是肥胖患者更加困难,加之胆道变异较多及推拉法切除胆囊,故胆道损伤及胆漏要高于LC手术。本组113例ＭＰＣ手术,术后发生胆漏4例,占3.53%,肝外胆道损伤3例，占2.65%,均明显高于LC组（Ｐ＜００５）。

　　LC现已成为胆囊息肉样病变、慢性胆囊炎合并胆囊结石外科治疗的金标准。在胆囊疾病中如何选用合适的手术方式,应以患者的疾病为基础,以使患者创伤最小，利益最大，疗效最好和并发症最少为目的，以促进我国微创外科的迅速。

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　　［１］  王鹏,孙朝英,田学军，等.直视微创无痛胆道手术的研究（附３２２例报告）［Ｊ］.中华实用医学,2002,411(1):24-25.

　　［2］  黄志强.黄志强胆道外科手术学［M］.北京：人民军医出版社,1991.189-194.

　　［3］  张国伟,周杰,廖彩仙,等.十二指肠乳头旁憩室伴胆胰疾病的诊断及外科治疗［Ｊ］.实用外科杂志，2004,9(2):99-100.

　　［4］  郑民华.腹部手术后消化道功能障碍［Ｊ］.中国实用外科杂志,2003,8(23)：451-452.