腹腔镜胆囊切除术的麻醉与手术问题探讨
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；麻醉
The discuss of anaesthetic methods of laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】 Ｏbjective:To discuss the anaesthetic methods of laparoscopic cholecystectomy(LC).Ｍethods:The clinical data of 375 patients were retrospectively analyzed.Among them,332 patients(88.5%)were performed LC with epidural anaesthesia,27 patients(7.2%)with epidural plus tracheal intubation anaesthesia,and 16 cases(4.3%)with tracheal intubation intravenous anaesthesia.Ｒesults:The effects of the three anaesthetic methods were all satisfying,and all the cases recovered smoothly with one case(0.3%)converted to laparotomy,six cases(1.6%)had complications and no dead cases.Ｃonclusions:To choose the anaesthetic of different methods and resolve the relationship between pathogenetic condition and safety.The epidural anaesthesia is safe and economic for patients with the cardiac function ASA ⅠⅡ.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Anaesthesia
2004年1月~2005年6月我院共完成腹腔镜胆囊切除术（LC）375例，麻醉及手术均取得满意的效果，现把结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 375例中男76例，女299例，45~83岁，平均56岁，60岁以上75例，病史3d~15年，5年以上117例。慢性胆囊炎289例，急性水肿性胆囊28例，急性化脓性胆囊炎、胆囊三角与周围粘连37例，胆囊息肉变14例，坏疽性胆囊炎4例，萎缩性胆囊炎3例。依据病史、体征、化验、X线片、B超、心电图、造影、CT诊断。术前按美国麻醉医师协会（ASA）分类方法评估患者［1］，ASA Ⅰ~Ⅱ级361例（96.3%），ASA Ⅲ级14例（3.7%）。麻醉前常规禁食8h，禁水2h，不留置胃管。麻醉前30min常规用阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥纳0.1mg。视病情选择硬膜外麻醉332例，硬膜外加气管插管麻醉27例，气管插管静脉复合麻醉16例，用三孔法或四孔法行LC。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 （1）硬膜外麻醉：选取T8~9或T9~10椎间隙行连续硬脊膜外穿刺，向头侧置管3cm，麻醉配方是2%利多卡因（含1/20万肾上腺素），若手术时间长第2次硬膜外追加2%利多卡因15ml+0.375%布比卡因5ml（含1/20万肾上腺素）；（2）气管插管静脉复合麻醉：芬太尼2μg/kg、丙泊酚2~3mg/kg（或2.5%硫贲妥钠6~8mg/kg)和氯化琥珀胆碱2mg/kg静脉诱导气管插管，然后接麻醉机控制呼吸，氧流量1.5L/min，潮气量10ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1：2。术中持续静注异丙酚2~4mg/（kg.h)、氯化琥珀胆碱2~3mg/（kg.h)、氯胺酮2~3mg/(kg.h)维持，根据麻醉浓度可调整滴速，必要时可静脉注射氟芬合剂（氟哌利多0.05mg/kg和芬太尼2μg/kg）或芬太尼2μg/kg；（3）硬膜外加气管内插管麻醉：先选T8~9或T9~10椎间隙硬脊膜外穿刺，成功后向头侧置管3cm，麻醉药配方同（1），然后再气管插管，诱导插管与麻醉静脉滴注药配方基本同（2），不同处是维持静滴液中不加氯胺酮镇痛剂，间断硬膜外推注局麻药，若术中需要可静注芬太尼（2μg/kg）。麻醉手术过程中选用监护仪连续监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、呼吸（R）和脉搏氧饱和度（SpO2），保持SpO2≥97%。
1.2.2 手术方法 患者取仰卧头高足低15°~20°，手术台向左侧倾斜15°，在脐上缘或脐下缘（SU）作一长10~12mm的弧形切口，建立气腹，压力控制在10~14mm Hg。将直径10mm Trocar自脐部盲穿入腹腔，置入腹腔镜。在剑突下4~6cm(SX)，右锁骨中线右肋缘下2~3cm（MC）各置入操作器械，顺行或顺逆行结合切除胆囊，剑突下取出胆囊。术中视情况置血浆管20例，由MC引出并固定，本组LC主要采取三孔法，四孔法只用于粘连较重的如全封闭胆囊。
2 结果
3种麻醉方法均使LC获得成功，无死亡病例。硬膜外麻醉组有少数病例在气腹前后血压下降和心率减慢，15例于气腹前后发生较严重低血压（下降40~50mm Hg)，出现窦性心动过缓，经护容、静注麻黄碱15~30mg，效果不佳再静注多巴胺3μg/kg，追加阿托品0.3~0.5mg纠正。全麻组及硬膜外+全麻组5例全麻诱导后出现低血压（下降30~40mm Hg)，同时伴窦性心动过缓，经相应处理即得到纠正。3组SpO2≥97%。全麻苏醒快，手术结束后迅速恢复，一般5~12min(平均7min)后呼之睁眼，9~15min（平均11min)后患者拔除气管导管。术后无呕吐、缺氧及低血压等并发症。硬膜外麻醉平均住院费用低于全麻患者。
374例（99.7%)ＬＣ获得成功，１例（0.3%) 因腹腔内大网膜严重包裹粘连，腹腔镜无法看见腹内右侧脏器，故中转行开腹胆囊切除术。手术时间20～１７０min，平均45min。发生并发症６例（１.6%），腹腔置血浆引流管20例（5.3%），根据引流量及性质，引流12~72h，平均50h，引流量5~65ml，平均28ml。术后第1天进流质饮食，予以补液、抗炎2~3d，术后住院2~7d，平均4.5d。
３ 讨论
３.1 麻醉 腹腔镜手术不仅需要提供适当的麻醉深度，保证血流动力学和呼吸平稳，适当肌松和控制膈肌抽动，而且要以不延迟患者术后苏醒，能早期活动和尽早出院为原则。因此，在麻醉中力争做到腹肌充分松弛，患者安静不躁动，保证患者安全。要认真、细心、用心地做好麻醉操作、监测管理及异常处置，为手术开展提供条件。术前应访视患者，根据ＡＳＡ分级，估计和评定患者接受麻醉和手术的耐受力。根据病情，拟定相应的麻醉方案及应急措施，确保麻醉手术期间患者的安全。ＬＣ可供选择的麻醉方式主要有气管内全麻和硬膜外麻醉。本组３３２例（８８.5%）选择连续硬膜外麻醉，患者为ＡＳＡⅠ～Ⅱ级，控制麻醉平面适当，加适量辅助用药强化，均获得满意的镇痛、肌松及麻醉效果。但仍有１５例出现严重低血压及心率减慢，经扩容、使用麻黄碱或多巴胺及阿托品后得以纠正。所以，ＣＯ２气腹期间应控制气腹压在合理水平（１５mm Hg以下），心、肺、肝、肾功能不全或高龄患者最好不超过10mm Hg，可大大减少ＣＯ２气腹引起的不良反应［2］，同时加强循环监测，维持循环稳定。有人［3］认为，上腹部腹腔镜手术最好不选用硬膜外阻滞，下腹部（妇产科、泌尿科）手术可选用硬膜外阻滞。我们的临床实践证实，ＡＳＡⅠ～Ⅱ级患者在硬膜外麻醉下施行ＬＣ，尽管气腹后早期会出现某些呼吸循环功能紊乱，但很快即能有效代偿，自行纠正，患者完全可以耐受。本组中１6例（4.3%)选择气管插管静脉复合麻醉及２７例（７.2%）选择硬膜外加气管插管麻醉，主要用于ＡＳＡⅢ级和特殊病例，如脊柱畸形、肥胖及硬膜外阻滞不全影响气腹建立者。总之，ＬＣ选用硬膜外麻醉，对心肺功能良好、ＡＳＡⅠ～Ⅱ级患者是安全、可行、、符合国情的。
硬膜外麻醉选用２％利多卡因与０.375％布比卡因作局麻药，不稀释浓度，可使麻醉肌松更佳及效果更确切。辅助用药和全麻诱导及麻醉维持药要选择快速短效、副作用小的药物，既能维持适当麻醉深度和血流动力学稳定，又不影响术后苏醒，使患者手术结束后尽早恢复正常生活状态。LC时，由于CO2气腹对呼吸及循环有一定的影响，加上辅助用药及全麻用药及肌松药等的作用，所以加强术中呼吸循环监测十分必要。术中应常规监测心电图、血压以及脉搏血氧饱和度，以便及早发现并发症，及时处理。
3.2 手术 LC与传统开腹胆囊切除术（OC）相比有许多优点，但LC处理复杂胆囊时不能像OC那样可直接接触组织，只能通过器械治疗。因此，LC医师必须严格培训，加强基本功训练并且有娴熟的OC经验。
术前应综合病史、体检和化验结果、B超、静脉（口服）胆系造影等，提高判断LC手术难度的正确率［4］。本资料显示：病程超过72h的急性胆囊炎，肝门区、胆囊三角炎症明显，周围组织脆弱，手术难度大，应慎选LC；病程长、年龄大，术前3个月内胆囊炎急性发作频繁，持续时间长的患者，胆囊容易与周围广泛紧密粘连，勉强行LC易损伤邻近器官，中转开腹手术率高，应慎重而行；术前B超发现胆囊结石>2cm、胆囊壁厚度>4mm，萎缩性胆囊炎，胆囊颈有结石嵌顿者，手术难度大，术者应根据自身技术水平选择。
严把手术环节关，是LC成功的关键。（1）要有高度的责任心，良好的心理素质；（2）重视合并症的防治。因胆囊结石患者多病史长、年龄大、合并症较多，术前应针对患者情况予以防治，以使患者适应手术状态，这对保证LC顺利完成有重要意义；（3）注重气腹建立，气腹是否满意直接影响腹腔镜手术操作及术野的显露；（4）以最小创伤达到最佳效果。本资料大部分手术患者均用三孔法行LC，只有少数病例在三孔法操作有困难时（如粘连、水肿、炎症充血重）才用四孔法完成；（5）正确解剖Calot三角，沿胆囊壁找到胆囊壶腹与胆囊管的交界部，向胆总管方向解剖，明确胆囊管、肝总管、胆总管三者关系，正确处理胆囊管。只要术中能准确的辨清壶腹与胆囊管的延续部位，分出胆囊管，即可施夹切断。避免误将肝总管、胆总管当成胆囊管予以钳夹、切断；（6）术中出血的处理：术中出血常是胆囊床及胆囊动脉的撕拉或钛夹脱落所致。对胆囊炎症重、胆囊三角解剖困难、胆囊层次不清者，切除胆囊后应仔细处理多个出血或渗血处。如遇出血，术者须保持冷静，在良好冲洗、吸引下，可迅速用吸引头或钳夹控制出血，再施钛夹或电凝。（7）腹腔引流：急性炎症期的手术易造成腹腔污染，以及炎性水肿、粘连等造成局部渗血、甚至胆漏；对胆囊管处理欠满意或胆囊床有出血倾向或剥离面较广等；如因解剖困难致胆囊动脉显示不清，未上钛夹者，均应在肝下放置引流管，有助于观察引流液，及时发现和处理术后出血和胆漏；（8）适时中转开腹。周全胜［5］指出，不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图全依靠腹腔镜完成手术的观点是危险的。适时选择OC是LC医师变被动为主动的表现，而不是LC的失败，更适于病情需要和安全保证。
：
［１］ 刘俊杰，赵俊，主编.麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，1987.363.
［2］ 陈训如.微创概念的讨论加速了我国微创外科的健康［J］.普外基础与临床杂志，2003，10（3）：218.
［3］ 曹月敏，主编.腹腔镜外［M］.石家庄：河北科学技术出版社，1999.220-227.
［4］ 黄洁夫，主编.腹部外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001.610.
［5］ 周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6（1）：47-49.
