妇科腹腔镜手术112例临床分析
【关键词】 腹腔镜;妇科手术;适应证
The clinical analysis of gynecological laparoscopic surgery:with a report of 112 cases
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the indications of gynecological laparoscopic surgery.Methods:Retrospectively analyze the data of 112 cases of gynecological laparoscopic surgery between feb.2003 and mar.2005.Results:Except for 2 cases converted to laparotomy,other operations were successfully performed and non severe complication took place.Conclusions:The major of gynecological surgeries can be completed with laparoscopy by strictly controlling indications and careful manipulation which also cut down the morbidity lowestly.
【Key words】 Laparoscopy;Gynecological surgery;Indication
医学的以及对生活质量要求的提高,微创手术越来越广泛地应用于外科手术临床实践中,内窥镜手术是其中发展最快的一部分。我院自2004年2月至2005年7月应用腹腔镜进行妇科手术112例,取得了满意的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 112例患者19～51岁,其中异位妊娠90例,卵巢囊肿15例,子宫肌瘤5例,不孕症1例,盆腔炎1例。其中有开腹手术史１０例，腹腔镜手术史３例。
1.2 手术方法 采用气管插管全麻或气管插管全麻联合硬膜外麻醉。患者取仰卧或膀胱截石位,常规消毒铺巾,脐部穿刺成功,置入腹腔镜,充气,CＯ2气腹形成,维持腹腔内压力14～15mm Hg,于左下腹无血管区分别作1０mm、5mm穿刺孔。
1.2.1 异位妊娠手术 对无生育要求或输卵管无保留价值者,采用输卵管切除术,对有生育要求且输卵管完整,周边无粘连者,输卵管峡部妊娠者行峡部横行切开取胚后局部缝合2针止血,输卵管壶腹部妊娠行切开取胚后,局部针状电极电凝止血,不缝合,输卵管伞部妊娠行妊娠物挤出术,输卵管间质部妊娠行孕物清除术,局部电凝止血或缝合止血,若术前HCG值过高,输卵管系膜注射MTX 20mg,但对活胎不宜采用。
1.2.2 卵巢囊肿手术 单纯性囊肿时穿刺囊肿,反复冲洗囊腔直至清亮；遇畸胎瘤,温盐水冲洗囊肿腔,有利油脂吸出,再剥除囊肿壁,肿物装入塑料袋中连同袋子一并取出,术中一律行冰冻切片病理检查。
1.2.3 筋膜内子宫切除术 标准鞘内SEMM式子宫切除术(CISH),经宫颈穿入穿孔杆,离断韧带,剪开子宫膀胱返折腹膜,并推开膀胱,待宫颈宫体中心部已剜除,套扎宫颈,切除子宫。
1.2.4 子宫次全切除术 离断韧带,剪开子宫膀胱返折腹膜,并略推开膀胱,双极电凝凝切子宫动静脉,套扎宫颈,切除宫体。
1.2.5 完全性腹腔镜子宫切除术(TLH) 离断韧带,剪开子宫膀胱返折腹膜,并推开膀胱至宫颈外口下方,双极电凝凝切子宫动静脉及子宫主韧带及部分宫骶韧带,环绕宫颈切开阴道壁,经阴道取出子宫。
1.2.6 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVＨ） 离断韧带,剪开子宫膀胱返折腹膜,并推开膀胱至宫颈外口下方,双极电凝凝切子宫动静脉,经阴切开阴道后穹隆及子宫直肠返折腹膜,环绕宫颈切开阴道壁,钳夹切断子宫主韧带及宫骶韧带,经阴道取出子宫。
1.2.７ 不孕症手术 双输卵管积水行粘连分解及双输卵管伞端造口术,尽量分离卵巢周边粘连,增加排卵率。
1.2.８ 急性盆腔炎手术 探查盆腔并分离粘连,输卵管的检查和引流是急性盆腔炎腹腔镜手术的重点,如果双输卵管严重积脓,盆腔粘连严重,宜行双输卵管切除术,如经分离能看到输卵管伞者,冲洗输卵管腔,并注意冲洗卵巢表面的空洞,盆腹腔稀碘伏冲洗干净,术后留置引流管。
2 结果
本组平均手术时间（７２±１１）min，平均住院４.5d。除2例因盆腔粘连较重,中转开腹手术,余110例均在腹腔镜下完成手术,无1例持续性宫外孕发生,宫内妊娠1例,再次宫外孕1例。1例出现皮下气肿,症状较轻,未予处理自行吸收。5例诉肩背部疼痛,未予处理,自行好转。10例出现恶心、呕吐,对症处理后缓解。
3 讨论
3.1 输卵管妊娠手术的适应证 保守性手术适合有生育要求且输卵管完整,周边无粘连,内出血不多,包块<5cm,血HCG<5 000mIＵ/L,对无生育要求或输卵管无保留价值者、内出血多、采用输卵管切除术。输卵管峡部妊娠,其肌层组织较厚,血管丰富,切开后出血多,保留手术不宜成功,Semm认为［１］如果异位妊娠出现失血性休克则不宜行腹腔镜手术。间质部妊娠切开出血更多,甚至需开腹手术。我们的体会是:间质部妊娠切开取胚,局部电灼止血,必要时缝合止血,峡部横行切开取胚后局部缝合2针止血,部分病例输卵管系膜注射MTX 20mg,效果良好,无因出血多而中转开腹,无1例持续性宫外孕发生。
3.2 卵巢囊肿手术的适应证 术前尽量明确肿瘤性质,详细询问病史,仔细体检,行盆腔B超,必要时盆腔CT检查及CA１２５等肿瘤指标的检测,确定良性病变。报道［2］,选择肿瘤囊性、活动、囊壁光滑、直径＜8cm者进行手术较为安全。我们的体会是先行囊肿穿刺抽吸囊液,反复冲洗囊腔,对良性畸胎瘤,用60℃～８0℃的温盐水冲洗囊腔,吸出油脂,再剥离囊壁,即使囊肿直径＞8cm,也能成功在腹腔镜下完成手术,且避免了囊肿剥离过程中囊壁破裂大量囊液污染腹腔的情况。术中一律行冰冻切片病理检查。由于术前仔细筛选,无1例恶性发现。
3.3 子宫切除的适应证 初学者应严格掌握手术适应证,要求子宫增大小于妊娠3个月,活动良好,CTSH及子宫次全切除术,保留了宫颈,术前应仔细检查宫颈病变,以免遗留隐患。我们的体会是:腹腔镜辅助下阴式子宫切除术较腹腔镜下子宫全切术术后引流量少,恢复好,估计与电刀的使用频率有关,前者使用少。
3.4 急性盆腔炎手术的适应证 选择急性盆腔炎发作一周内,盆腔粘连尚疏松时,手术成功率高,术前2～24h静脉应用足量广谱抗生素。
文献：
［１］ Ｓemm K.Intrafascial subtotal hysterectomy［M］.Kiel:Christian Albrechs University,2002.8.
［2］ 郎景和.妇科腹腔镜手术的现状、争议和［J］.中华妇产科杂志，１９９6，３１（６）：３２3.
