腹腔镜在诊治粘连性肠梗阻中的应用

【摘要】  目的：探讨腹腔镜技术诊治粘连性肠梗阻的价值。方法：回顾分析粘连性肠梗阻10例患者行腹腔镜下粘连松解术的临床资料。结果：腹腔镜手术成功7例,成功率70%,3例由于腹腔广泛严重粘连而中转剖腹行粘连松解及小肠折叠术,平均手术时间70min,术中出血10~50ml,术后平均住院3d,无手术死亡病例及其他并发症发生。结论：腹腔镜肠粘连松解术具有手术时间短,患者创伤小,出血少,术后康复快,并发症少,住院时间短等优点。
   
　　【关键词】  肠梗阻;腹腔镜;诊断;结果
 
　　Application of laparoscopy in the diagnosis and treatment of adhesive ileus

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investingate the value of application of laparoscopy in the diagnosis and treatment of adhesive ileus.Methods:The clinical data  of 10 patients with adhesion intestinal obstruction who underwent laparoscopic enterolysis were analyzed retrospctively.Results:Laparoscopic operations were performed successfully  in 7 cases.The successful rate was 70%(7/10).3 cases were converted to laparotomy.The enterolysis and plication of intestine were performed to these 3 cases.The mean operative time was 70min,The introperative blood loss was 1050ml and mean hospitalization was 3 days.There was no death or other complications.Conclusions:The laparoscopic enterolysis has many advantages such as short operation time,miniml trauma,rapid recovery,low postoperative complications and short hospitalization.

　　【Key words】  Intestinal obstruction;Laparoscopy;Diagnosis;Treatment outcome

　　粘连性肠梗阻临床上常见,可以出现在各种腹部手术后的早期和后期,多数是小肠梗阻。随着医学的进步,虽然肠梗阻的预防比较及时,但仍有10%的患者可为绞窄性肠梗阻,一般肠梗阻的病死率约为5%,绞窄性肠梗阻则更高［１］,因此，正确治疗肠梗阻仍是临床研究的重要课题。传统的开腹手术虽能清除粘连,但患者创伤大,而且再粘连的发生率高。现在腹腔镜手术已在腹部外科中广泛开展，腹腔镜已用在粘连性肠梗阻诊断与治疗中［２］。我们应用腹腔镜微创治疗粘连性肠梗阻10例,现结合复习报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  10例患者行腹腔镜粘连松解术，腹腔镜手术成功7例，成功率为70％，3例因腹腔镜广泛严重粘连而中转剖腹行粘连松解及小肠折叠术。手术时间平均70min，术中出血10~50ml，术后平均住院3d，无手术死亡病例及其他并发症发生。

　　1.2  手术方法  腹腔镜在解除粘连性肠梗阻的主要方法与开腹手术相似,常见的是对腹壁型与脏型粘连进行松解,用电凝剪或电钩分离,若肠管部分坏死则切除,若肠扭转则复位,恢复肠道通畅。本手术的优点是患者创伤小、康复快、住院时间短(约72h)、术后并发症少、肠管不与空气接触，再粘连几率小。尤其是腹腔镜手术后胃肠功能可迅速恢复,较传统剖腹手术优势明显。

　　2  讨论

　　2.1  腹腔镜治疗粘连性肠梗阻,可以减少腹腔粘连引起的再次梗阻

　　2.1.1  腹腔镜手术对纤溶的影响  研究表明,腹腔局部纤维蛋白形成是引起腹腔粘连的重要原因,腹腔镜手术切口小,腹膜炎症反应轻,腹膜组织型纤溶酸原复合物(tpA)下降小,不容易形成腹腔粘连,因此,引起的肠梗阻概率比开腹手术小。

　　2.1.2  腹腔镜手术的腹壁创伤  腹腔镜手术入腹腔途径创伤小,无需常规开腹、关腹,减少了组织的损伤和缝线反应,减少了这一作用引起的腹腔粘连和粘连性肠梗阻。

　　2.1.3  腹腔镜手术对脏器的机械刺激  常规开腹手术时过多的机械刺激,如牵拉、夹持、握捏胃肠腔等操作损伤浆膜。组织长时间缺血或水肿,增加了腹腔感染的可能,使腹腔内炎症渗出增多,术后易发生再次粘连,产生肠道梗阻。腹腔镜手术对腹内脏器的机械刺激牵拉较少,持续时间短,避免和减少了人为的和外源性因素对腹腔内脏器的不利作用,减少或避免了以上情况的发生，使腹腔腹膜的损伤最小,减少了粘连的再发生,减轻了粘连的程度，有利于胃肠功能的早日恢复。

　　2.1.4  腹腔镜手术下脏器的暴露  传统手术打开腹壁腹膜,脏器大范围的暴露于空气中,使组织表面干燥,组织也因缺氧、缺血而致水肿,加重炎症反应,引起纤维渗出导致腹腔内网膜组织与脏器、脏器与脏器之间粘连,发生肠梗阻,而直接影响到胃肠功能的恢复。腹腔镜手术是通过气腹,在密闭的腹腔内进行手术操作,腹腔及脏器不暴露于空气中,避免了内毒素的污染,减少了炎症反应,胃肠功能受影响较小,运动功能可迅速恢复,减少了纤维蛋白的沉积与腹腔粘连的发生和程度。

　　2.2  腹腔镜粘连性肠梗阻的适应证  随着腹腔镜技术的改进和手术经验的积累,原来为腹腔镜手术禁忌证者有可能成为适应证,腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻就是典型的范例。我们认为，利用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻适宜于以下情况：(1)有1~2次手术史的单纯性梗阻,腹胀较轻；(2)伴有局限性包块,固定在腹部某一部位；(3)经保守治疗患者排气排便,但梗阻症状反复发作；(4)腹部手术后慢性腹痛腹胀反复发作。禁忌证:(1)有严重腹胀,术中探查见广泛粘连；(2)多次开腹手术后粘连广泛且致密；(3)机械性肠梗阻使肠管严重扩张；(4)已作过肠排列；(5)估计已有肠绞窄和不宜气腹者。

　　2.3  腹腔镜治疗粘连性肠梗阻时应注意的问题  (1)第1穿刺孔的选择非常重要,是此手术成功的基础。原则上应距原切口5cm以上,并尽可能选在脐部周围,尽量直视下不开放式置入套管针,也可以用气腹针在左腋前线第9肋间穿刺,这个位置很少有粘连［3］。其余各孔位置应根据腹腔内情况及术中需要来决定和调整；(2)先分离脏器与腹壁的粘连,为下一步手术形成空间;(3)分离肠管腹壁粘连时,应遵循“宁伤腹壁,勿伤肠管”的原则,尽可能保留肠管壁的完整性［４］。若发现恶性肿瘤,则应中转开腹；(4)腹壁创面可以电凝压迫止血,肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主,忌用电凝。

　　2.4  预防术后再粘连的措施  (1)分离时操作轻柔,尽量勿伤肠管；(2)术后彻底止血,取尽血凝块；(3)彻底冲洗腹腔,以稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白原；(4)术后于创面上留置防粘连药物,可用生物蛋白胶、透明质酸钠封闭膜性创面。

　　腹腔镜技术诊治粘连肠梗阻不仅最大限度地减少了腹壁损伤,而且由于腹腔镜手术从各个方面减少了对腹腔脏器的刺激,使手术对胃肠功能的抑制处在最低限度,有利于患者术后胃肠道动力的恢复。

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　　［１］  卿三华，彭明，侯宝华，等.肠梗阻768例病因分析［J］.中华普通外科杂志,2000，15（4）:242-243.

　　［２］  吴志明,娄建平,孟兴成,等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究［J］.微创外科杂志,2004,4（1）:41-42.

　　［3］  廖伟春,罗宇芳,刘映宏,等.腹腔镜技术在非创伤性急腹症的应用［J］.实用全科医学,2004,6:526-527.

　　［4］  吴玉汇,徐殿仁.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻12例［J］.中华普通外科杂志，2002，17（8）：508.