基层医院开展腹腔镜筋膜内子宫切除术58例分析
【摘要】 目的：探讨基层开展腹腔镜筋膜内子宫切除术（LISH）的安全性、可行性。方法：回顾分析LISH术５８例的临床资料。结果：58例中2例中转手术,无１例脏器损伤，术中出血平均（146±72）ml,无１例输血,术后３d体温平均（３７３±1.5）℃，术后排气时间平均（20.2±4.1)h,平均住院（6.2±1.2）d。结论：根据基层医院特点,开展LISH术简单易行、安全,患者痛苦少、康复快,效果良好。
【关键词】 子宫切除术；腹腔镜
Analysis of 58 cases of laparoscopic intrafascial supracervical hysterectomy in primary hospital
【Abstract】 Ｏbjective:To investigate the safety and feasibility of laparoscopic intrafascial supracervical hysterectomy(LISH)in primary hospital.Methods:The clinial data of 58 cases underwent LISH were analyzed retrospectively.Results:Two cases were converted to laparotomy.No severe complications took place,the mean blood loss was (146±72)ml.No case needed blood transfusion.The mean temperature after surgery was (37.3±1.5)℃.The mean time of recovery of bowel function was (20.2±4.1) hours.The mean time of hospitalization was (6.2±1.2)days.Conclusions:LISH is a simple and safe method with advantages of minimal invasion and rapid recovery in primary hospital.
【Key words】 Hysterectomy;Laparoscopy
２００４年4月至２００５年６月我院行腹腔镜筋膜内子宫切除术（ＬＩＳＨ）５８例，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 ５８例中子宫肌瘤36例,子宫腺肌症12例,功血7例,子宫肥大症3例。其中子宫肌瘤合并双子宫1例,合并粘连12例,有手术史12例,2次手术史1例,患者38～５４岁,平均42.56岁。
1.2 手术方法 患者均用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位,取脐缘为第１穿刺孔,气腹成功后置镜,取头低足高位,接着在下腹部两侧无血管处作第２、３穿刺孔,穿刺孔具体位置根据子宫大小和手术需要调整，探查盆腔在腹腔镜监视下将子宫导引棒(校正棒)经宫颈穿透宫底部,根据宫颈大小选择不同直径的筒状旋切器。以单极电凝钳电凝双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部并剪断,打开阔韧带前叶及膀胱返折腹膜,下推膀胱,经宫底放入套扎线圈于峡部,由助手以校正棒为中心,从宫颈处将宫颈外口移行带及宫颈管中心段削空,直到锯齿状边缘,穿透浆膜层,取出旋切刀及切割下条状组织后立即收紧套扎线,使子宫血管闭塞并关闭宫颈残端,在套扎线上方离断宫体,以组织粉碎器将子宫体粉碎成条状取出,电凝残端后再套扎两道。经阴道缝合封闭宫颈残留部分。
2 结果
本组病例均使用单极电凝操作,无1例脏器损伤,手术时间75～220min,平均120.7min;术中出血8０～420ml,平均146ml,无1例因术中术后出血而输血,术后体温36.8℃～38.9℃,术后3d平均体温（37.3±1.5)℃,术后排气时间8～48h，平均（20.2±4.1)h,切除子宫最小如正常子宫,最大如孕18周,2例中转手术,术后2例宫颈出血。术后随访3月,患者恢复良好,复查B超正常,宫颈光滑,盆腔柔软。
３ 讨论
3.１ LISＨ手术的设计 手术设计合理,手术操作简单,此手术主韧带、宫骶韧带不离断，穹窿不切开,阴道不缩短,一般无输尿管损伤,出血较少,同时因切除了容易发生病变的宫颈移形上皮、宫颈内膜，故无发生宫颈残端肌瘤及残端癌之虞，既达到全子宫切除的目的,又保留了器官功能,使患者在子宫切除后仍有较高的生活质量［１］。因此方法相对简单,患者乐于接受,故对初学者或阴道操作不熟练者是上佳的选择。
3.2 术中操作 术中均应用单极电凝加肠线套扎加钛夹止血，本组无１例发生脏器损伤,使用单极电凝存在热损伤,而在缺乏各种先进设备的基层或设备出现故障时,使用单极电凝是较实惠、简单易行的,关键是如何扬长避短,术中操作须谨慎细致,轻柔稳准,循序渐进,本组难度较大的１２例中子宫大于孕16周6例,粘连10例,仅2例中转手术,其中１例因20年前曾行肌瘤剥除术,膀胱与子宫广泛致密粘连,另１例因双子宫单阴道，一侧子宫如孕14周大,另一侧子宫紧贴盆腔侧壁误认为肌瘤,故中转开腹时发现为双子宫。我们的体会是，子宫与盆壁贴紧时,只要子宫活动度好,可由阴道操作者将子宫往上推出盆腔,远离盆壁。多发性子宫肌瘤形态不规则影响视野时，先行肌瘤剥除术,可避免损伤邻近器官。处理卵巢血管时我们使用缝扎或钛夹可减少电凝时间,从而减少对卵巢正常组织的破坏,以及减少热传导对周围脏器的损害,预防术后并发症的发生。
3.3 术中出血的处理 一般简单的子宫切除,出血相对较少，但对于肌瘤大且不规则及盆腔粘连的病例相对出血较多,本组患者中出血最少80ml,最多４２０ml,无１例因出血多而中转手术者。我们的体会是止血要确切,线结要牢固。本组２例出血较多，均因处理宫颈残端切除组织过多致套扎线滑脱,此时需沉着，先看清出血的血管,快速钛夹子宫动脉,并初步电凝止血后再稍分离宫旁组织,留出足够多的宫颈残端套扎。如仍滑脱,镜下缝合宫颈残端,宫颈套扎止血后,最好将双侧子宫血管再次电凝加固止血,可更有效地防止术后宫颈残端出血。
3.4 术中宫颈的处理 如宫颈处理不到位，ＬＩＳＨ术后易出现残端出血，囊肿潴留，因遗留小部分的颈管柱状上皮仍有分泌作用,久之形成潴留囊肿。如子宫颈管残腔封闭不彻底,形成血肿,一旦感染,便会形成脓肿。故旋出的子宫颈管组织需检查是否完整,如发现残留上皮组织,最好用单极电凝烧灼颈管残腔,缝合颈管残腔时,我们采用双８字缝合,中间留有一小孔,以利于分泌物排出，防止术后血肿或潴留囊肿。本组２例术后半月仍出血,１例用纱布填塞止血,１例此法无效,拆除缝线重缝后出血方止。所有病例术后随访宫颈均光滑,仅２例出现宫颈小囊肿。
在基层医院开展妇科腹腔镜技术,会遇到来自各方的质疑,面对各种阻力，我们坚定信心,根据基层医院的特点,本组所有患者均采用连续硬膜外麻醉,减少了费用，术后８～４８h恢复肛门排气，住院时间（6.2±1.2）d，术后仅２例需要止痛治疗。
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［１］ 胡红文，高然，邓继红，等.腹腔镜筋膜内子宫切除术48例分析［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：215-216.
