高位子宫动脉阻断术在腹腔镜下筋膜内子宫切除术中的运用
作者：张晓静，肖正华，刘德珍
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下高位子宫动脉阻断术的应用价值。方法：选择适应腹腔镜下筋膜内子宫切除术（LISH）的非恶性病变患者,随机分为高位子宫动脉阻断术（研究组）和传统LISH（对照组）。结果：采用高位子宫动脉阻断术35例,传统LISH术32例,手术时间、术中出血量较对照组显著减少,术后排气时间、术后出血量、术后出血时间、术后病率,研究组均较对照组显著减少。结论：运用高位子宫动脉阻断术子宫非恶性病变的效果优于传统LISH术。
【关键词】 子宫切除术；腹腔镜；高位动脉阻断术
The application of uterine arterial interruption on superior position in laparoscopic intrafascial supracervical hysterectomy
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the value of uterine arterial interruption on superior position in laparoscopic intrafascial supracervical hysterectomy(LISH).Methods:Selecting nonmalignant patients who were indications of LISH and randomly divide them into the group of uterine arterial interruption and the group of coventional LISH.Results:The group of uterine arterial interruption has 35 cases and the coventional group has 32 cases.The group of uterine arterial interruption has less operative time,blood loss,the time of recovering normal bowel function and rate of complication than the control group.Conclusions:The effect of nonmaligant patients treated with uterine arterial interruption on superior position is prior to coventional LISH.
【Key words】 Hysterectomy;Laparoscopy;Interruption of uterine artery on superior position
为了提高子宫非恶性病变的手术治疗效果,我们自2003年6月至2005年3月,在腹腔镜下筋膜内子宫切除术（LISH）中逐渐尝试运用子宫动脉高位阻断术,现将结果分析如下。
1 资料与方法
11 临床资料 研究组３５例，平均４５.2岁，其中１２例有手术史，肌瘤≤８孕周２６例，８～１２孕周９例；子宫肌瘤１８例，子宫腺肌症１０例，功能性出血７例；对照组３２例，平均４４.9岁，11例有手术史，其中肌瘤≤8孕周２４例，８～１２孕周８例，子宫肌瘤１６例，子宫腺肌肌症１０例，功能性出血６例。
１２ 手术方法 全部采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置宫颈旋切器。气腹（１２mm Hg）成功后，取脐下１cm、耻骨联合上稍左０５cm、左髂窝１cm、右髂窝０５cm四个Trocar入口，行腹腔镜探查，处理粘连后，行双侧高位子宫动脉阻断术,剪开阔韧带后叶,从阔韧带稍后方剪开后腹膜,寻找到输尿管,沿输尿管下行,找到子宫动脉,距髂内动脉1cm处双极电凝阻断子宫动脉,同法处理对侧,然后电凝切断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带,剪开膀胱腹膜返折,靠近子宫稍下推膀胱,对侧同法处理。经阴道旋转宫颈旋切器，并向子宫内推进,即可将子宫颈切除,旋转切割时应通过腹腔镜检查,以免损伤肠管。再扩大左髂窝Trocar入口为15cm,用肌瘤钻将子宫体切为条状后取出。间断缝合阴道内宫颈残端。腹腔镜下电凝宫颈残端,并检查各残端无出血后关闭宫颈腹腔内残端,缝合后腹膜,包埋所有残端。
13 观察指标 手术时间以置入Trocar开始,取出Trocar为止；术中出血量采取容积法,将吸引器内液体体积减去冲洗液体积,为术中出血量；术后排气时间及术后病率。
14 随访 从出院开始,每隔2周门诊随访１次,总随访时间2月,此后电话随访1月。
15 统计学处理 计量指标采用t检验,计数指标采用χ２检验,比较两组病例有无显著性差异。
２ 结果
２.1 术中及术后情况 手术时间研究组（2.8±0.7）h,对照组（３.１±0.９）h，Ｐ<0.05；术中出血量研究组（８０.２±１０）ml，对照组（２１０.５±２５）ml，Ｐ<0.01；术后肛门排气时间研究组（１.５±0.５）d，对照组（2±１.１）d,Ｐ<0.05；术后出血量研究组（2０±５.５）ml，对照组（５０±１０）ml,Ｐ<0.01;对照组术后感染３例。
22 临床随访 两组患者术后定期随访，研究组32例,对照组３０例,随访率分别为91%(32/35)、94%(3０／32)。62例患者均能在30d内从事日常活动,研究组均无下腹及腰骶胀痛不适,妇检宫颈光滑、圆形,阴道穹隆完整,附件区、宫颈残端无压痛,腹部瘢痕痊愈。对照组5例遗留不同程度下腹及腰骶胀痛,妇检宫颈均光滑、圆形,阴道穹隆均完整,附件区无压痛,2例宫颈残端有轻度压痛,腹部切口均痊愈。
３ 讨论
31 高位子宫动脉阻断术的解剖学基础 子宫动脉起自髂内动脉,沿盆侧壁下行,进入子宫阔韧带基底部、宫旁组织,到达子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘,此后分为子宫体、宫颈－阴道上下2支［１］。只要在手术中仔细操作,分离出子宫动脉,并与输尿管正确鉴别,就能顺利阻断子宫动脉。高位子宫动脉阻断是近子宫动脉起始处阻断子宫动脉,髂内动脉在盆腔有多条分支,依靠输尿管为标志,能快捷、顺利的找到子宫动脉起始处,更为有效地达到止血目的。
32 两种术式分析 传统LISH术式先断附件、推膀胱后电凝子宫血管,在断附件、推膀胱过程中可能因为肌瘤形状不规则,不能良好暴露宫旁组织,或盆腔充血等原因,造成手术操作困难、出血多、手术时间延长。在电凝子宫血管时也可能因为仅阻断了子宫动脉宫体支,造成术后宫颈残腔出血、甚至血肿,导致宫颈甚至盆腔术后感染。我们采用的方法是在靠近髂内动脉处阻断子宫动脉,不仅阻断了子宫体支,同时阻断了宫颈-阴道支,子宫动脉阻断术的运用有效、充分减少术中、术后出血,缩短手术时间,并发症少。
随着腹腔镜手术日益广泛的开展,腹腔镜下子宫切除术子宫良性疾病的病例逐日增多。我院开展腹腔镜下子宫切除术以来,不断探讨术式优缺点,高位子宫动脉阻断术的运用减少了手术时间、术中出血量、术后出血、术后病率,并有利于术后恢复,是一种值得推广的手术方法。
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［１］ 乐杰，主编.妇产［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，２００４.9-10.
