高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析及处理

       作者：李金明，温济民，张陵武，刘琛，王建峰，邹玉，廖伟敏，陈耀智

【摘要】  目的：探讨高龄、高危、高难度腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）严重并发症发生的原因及处理方法。方法：回顾分析１９９４年至２００４年１２月实施高龄、高危、高难度ＬＣ ５０３例的临床资料。结果：本组患者发生严重并发症１５例（２９８％），其中胆管损伤３例，胆漏５例，腹腔出血３例，胆总管残余结石、腹腔脓肿、切口感染不愈、皮下气肿各１例。结论：良好的手术操作技能，认真细致的手术操作，严格选择手术适应证，掌握并发症发生的原因及处理方法，是提高手术治愈率的关键。

　　【关键词】  并发症；胆囊切除术，腹腔镜

　　Analysis on serious complications of laparoscopic cholecystectomy in elder patients

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the cause and management of serious complications of laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:The clinical data of 503 patients with LC were analyzed retrospectively.Results:There were 15 cases with serious complications,3 of them with bile duct lesion,5 cases with biliary fistula,3 cases with intraperitoneal hemorrage,and residual choledocholith,abdominal abscess and infectious incision with sinus formation occuring respectively in 1 case.Conclusions:The key point on prevention of complications and improving cure rate are the perfect skill in operation and assurance of indications,complications and management as well.

　　【Key words】  Complications;Cholecystectomy,laparoscopic

　　腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为高龄、高危、高难度患者胆囊疾病主要的手段，但术中、术后的严重并发症仍是影响ＬＣ疗效和预后的主要因素。１９９４年至２００４年我院共施行高龄、高危、高难度ＬＣ ５０３例，发生严重并发症１５例（２９８％），现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  本组５０３例中男１６７例，女３３６例。７０~９５岁，其中７０~８０岁３７５例，占７４５５％；８０~９０岁９９例，占１９６８％；９０岁以上２９例，占５７６％。慢性胆囊炎、胆囊结石急性发作３２１例，慢性胆囊炎胆囊结石１６１例，胆囊部隆起样变２１例。

　　１２  手术方法  本组采用四孔法和三孔法。四孔法于脐下作第１孔，造气腹后插入１０mm套管，在剑突下，右锁骨中线肋缘下，腋前线脐平面上２cm分别穿入１０mm和５mm套管。三孔法是减少四孔法腋前线脐平面上的５mm套管。

　　2  结果

　　高龄、高危、高难度ＬＣ严重并发症有以下几种情况。

　　２1  胆管损伤  本组发生胆管损伤３例，占００５９％，均被术中再次手术证实；３例均为胆总管横断，其中１例在ＬＣ术中过度牵拉胆囊导致胆总管成角而缺损；１例为术者过于自信，术野显露欠佳，加上手术医师盲目追求手术速度误把较细胆总管当作胆囊管夹闭剪断。术后３d出院发热、黄疽，急诊剖腹探查证实为胆总管误夹切断缺损较多，去除钛夹行肝门胆管成形、高位胆肠RouxenY吻合术及腹腔引流术，术后恢复顺利；１例胆囊三角严重粘连，呈冰冻状，在分离胆囊三角时，过多地使用电凝、电钩等器械导致胆管损伤。

　　２2  胆漏  本组５例，占００９９％。均为术后早期出现上腹部疼痛、腹胀、发热等不同程度的胆汁性腹膜炎及术后右肩背部疼痛，均经手术、引流证实。其中２例系ＬＣ开展初期缺乏手术经验，胆囊管钛夹闭合不牢，脱落所致；２例为胆囊床迷走胆管漏；１例为右肝管电灼伤导致瘘口形成。其中２例经再次手术结扎胆囊管残端、３例置管引流治愈出院。

　　２3  腹腔出血  本组３例，占００５９％。其中１例为胆囊动脉钛夹脱落；１例为可吸收夹断裂导致胆囊动脉术后出血；１例为胆囊管出血，均经再次手术治愈。

　　２4  腹腔脓肿  本组１例，占０００２％。为急性坏死性胆囊炎伴多发性结石，经充分引流治愈。

　　２5  胆总管残余结石  本组１例，占０００２％。术后５d经Ｂ超证实及ＥＲＣＰ行十二指肠乳头切开取石，鼻胆管引流治愈。

　　２6  切口感染不愈及窦道形成  本组１例，占０００２％。系在LC中胆囊破裂，胆囊结石漏入腹腔，取出胆囊及结石过程中污染切口，遗漏胆囊结石导致切口感染不愈，窦道形成长达半年之久，经手术清除残石及窦道治愈。

　　２7  严重皮下气肿  本组１例，占０００２％。为合并糖尿病患者，ＬＣ术后发生严重皮下气肿，从腹部、腹腔沟、胸部至颈部皮下，经反复抽吸及对症治疗治愈。
　　
　　３  讨论

　　３１  把握手术时机及手术适应证是减少手术并发症的关键  高龄、高危、高难度ＬＣ患者，由于病史长、反复发作、年迈体弱，手术耐受力极差［１］，加上反复多次发作导致局部长期炎症刺激使胆囊三角纤维化，给手术带来极大的难度和风险，此类患者往往体征与病理改变不一致，主要是由于此类患者免疫力低下，感觉迟钝，对感染的应激反应差，临床表现轻而病理改变重，报道［２］，老年急性胆道感染病死率高达２４４％，由于胆囊坏死率高、快等因素，一旦发生胆道感染，应首选积极的手术治疗。我们认为，根据不同患者的病情选择手术时机，一般是入院后经４８~７２h非手术治疗，胆囊炎症状无明显改善或有加重倾向者应及时手术，以免胆囊坏死、穿孔等严重并发症发生。手术尽可能力求简单、有效。对此类手术，麻醉要求“短、平、快”，尽最大努力缩短麻醉及手术时间，避免长时间麻醉手术给患者带来危害［３］。

　　３２  随着ＬＣ在国内的迅速普及和推广，高龄、高危、高难度ＬＣ病例也逐年增多，国内报道，ＬＣ的严重并发症发生率为１０４％［３］。本组发生严重并发症１５例（２９８％），现将并发症发生原因分析如下。

　　３２１  胆管损伤  这是ＬＣ最常见、最严重的并发症之一，处理也较棘手，报告［４］，ＬＣ胆管损伤发生率为０２％~０７％。本组胆管损伤３例，占００５９％。胆管损伤主要系患者病程长、反复发作、局部粘连及解剖变异等诸多因素所致，其主要原因是（１）分离Calot三角时，未认清“三管一壶腹”的关系，将胆总管或右肝管误认为胆囊管，从而造成胆管损伤。本组３例均为胆总管横断，是因过度牵拉胆囊，致使失去正常的解剖关系，这是导致胆管损伤的主要因素；（２）解剖变异，如胆囊管开口于右肝管，胆囊管过短或缺如等；（３）术中盲目钳夹止血也是造成胆管损伤的原因之一；（４）电刀电凝热灼伤是导致胆管损伤不可忽视的因素。避免胆管损伤的方法有（１）手术全程术者精力高度集中，认真细致地进行手术操作。对初学者应严格培训，熟练掌握腹腔镜下操作技能及胆囊三角区的解剖和可能出现的变异等；（２）Calot三角分离是ＬＣ的关键，认真处理好“三管一壶腹”的关系，在钳夹、切断前必须确认解剖结构，切忌大块组织钳夹、切断，也不能盲目过于自信。发生活动性出血时，须保持镇定，反复冲洗创面，寻找出血点，准确止血；（３）对于Calot三角冰冻样粘连，解剖不清时，可采取逆行切除或先剖开胆囊取出结石，顺胆囊腔内找到壶腹及胆囊管夹闭；（４）通过上述方法仍不能解剖Calot三角时，及时中转开腹，不能盲目解剖而导致胆管损伤。总之，我们认为，术者要熟练掌握操作技能，尽可能地使用超声刀游离Calot三角，尽量避免电灼伤带来的副损伤，术中认真显露及辨认“三管一壶腹”的关系是避免胆管损伤的重要环节。

　　３２２  胆漏  这是ＬＣ常规的并发症之一，发生率为０１４％~０１７％［５］。本组发生胆漏５例，发生率为００９９％，其中２例发生在腹腔镜开展早期，因胆囊管钛夹夹闭不全松动或可吸收夹断裂。２例为胆囊床迷走胆管。１例系右肝管电灼伤后胆管壁坏死所致。其主要原因是（１）钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管不全，闭合不牢脱落，或可吸收夹断裂；（２）电刀切断胆囊管致术后残端坏死；（３）误切胆囊管；（４）胆囊管未进行处理而行胆囊大部分切除术。有效的预防措施是（１）术中辨清胆囊管，置胆囊管钛夹或可吸收夹时一定要牢靠，胆囊管较粗时应用ＬＴ４００钛夹或１２mm可吸收夹，必要时用丝线结扎；（２）避免在Calot三角区盲目钳夹或电凝，以免损伤胆管；（３）勿电切胆囊管，以防残端坏死而发生胆漏；（４）钳夹胆囊管离断后勿反复牵拉局部组织，以防将钛夹或吸收夹拉脱，尤其是胆囊管水肿明显时更是如此；（５）术毕仔细认真检查有无胆漏，对胆囊管处理不满意或可疑有迷走胆管时可在肝下放置引流管。

　　３２３  腹腔内出血  本组３例，发生率００５９％。１例为胆囊动脉钛夹滑脱，１例为胆囊管可吸收夹断裂，１例为胆囊床出血。为有效地预防术中、术后腹腔内出血，应做到（１）术中妥善分离，可靠地夹闭胆囊动脉，对胆囊床出血逐一电凝止血；（２）对急性化脓性、坏死性胆囊、胆囊水肿，炎症较重不易剥离的可行胆囊大部切除术，切勿过深剥离胆囊床而引起大出血；（３）对术中渗血较多、止血不满意的，肝下可放置引流管；（４）手术结束前镜下认真检查胆囊床及各穿刺孔有无活动性出血。

　　３２４  胆总管残余结石  本组１例，发生率为０００２％。主要原因是术前诊断不明确，Ｂ超对胆总管结石的诊断率仅达６０％~７０％，遗漏胆道结石的诊断或术中游离胆囊管时，误将胆囊管内小结石挤入胆总管可造成胆总管残余结石。因此，术前要全面检查，对可疑者可行ＭＲＣＰ或ＥＲＣＰ检查，必要时行术中胆道造影。对胆囊管较粗、结石较小者分离出胆囊后先将其近端上钛夹夹闭，以免将胆囊管结石挤入胆总管。

　　３２５  腹腔内脓肿  本组１例，发生率为０００２％。多系急性化脓性、坏死性胆囊炎，术中胆囊溃破，脓性胆汁及结石溢入腹腔所致。预防的关键是术中尽量避免胆囊破溃，勿使脓性胆汁及结石溢出，污染腹腔。如有结石掉入腹腔内，应尽量取出；胆囊床有溢血、脓性胆汁及结石污染腹腔时应置管引流。

　　３２６  穿刺孔长期不愈并窦道形成  本组１例，发生率为０００２％。主要是因为急性化脓、坏死性胆囊炎破溃后结石掉入腹腔术中遗留结石，未能完全取出，导致剑突下穿刺孔长期不愈并窦道形成达半年之久。预防的主要措施是术中尽最大可能地避免胆囊破溃，胆汁及结石溢入腹腔，尽可能地取净结石，避免结石残留和钛夹脱落异物存留给患者带来危害。

　　３２７  严重皮下气肿  本组１例，发生率０００２％。系二氧化碳气体进入皮下、腹膜外或合并有腹股沟疝、食管裂孔疝所致。本组病例阴囊、腹、胸、颈部皮下均严重气肿。预防措施为术前、术中认真检查有无腹股沟疝、食管裂孔疝，术中正确建立ＣＯ２气腹，术毕尽量排出腹腔内二氧化碳气体后再拔出穿刺锥，避免在拔取穿刺锥过程中二氧化碳气体漏入腹膜外及皮下组织。

　　文献：

　　［１］  李金明，张陵武，温济民，等.高龄、高危、高难度腹腔镜胆囊切除术主要合并症的处理［J］.内镜杂志，２００５，１１（７）：７６２－７６５.

　　［2］  盛权根.老年胆道疾病的手术适应证和手术时机问题［Ｊ］.实用外科杂志，１９９２，１２（６）：２８４－２８５.

　　［3］  黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症（附３９ ２３８例分析）［Ｊ］.中华外科杂志，１９９７，３５（１１）：６５４.

　　［4］  Andseny AM,Pappas TN,Murrag EA,et al.Mechanisms of major biliary during laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Am J Surg,1992,255:196－197.

　　［5］  刘国礼.中国腹腔镜外科的现状［Ｊ］.世界华人消化杂志，１９９９，７（３）：２６３.