宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗输卵管积水２８６例分析

           作者：胡红文，高然，张艳平，牛洁，黄蓉霞

   【摘要】  目的：探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术输卵管积水的安全性和疗效。方法：在腹腔镜下行输卵管伞端造口术、成形术后，在宫腔镜下行输卵管插管通液术。结果：２８６例患者均顺利完成两镜联合手术，无不良并发症发生，手术成功率８２５２％，手术时间５０～１３０min，平均９０min，出血量２０～１２０min，平均７０ml。１５３例随访一年，随访率535％，术后妊娠７３例，占随访病例的４７7％，其中宫内妊娠流产１８例，输卵管妊娠６例；其余８０例术后随访１年仍未孕经ＨＳＧ检查发现输卵管积水６例，占７５％。结论：宫腹腔镜联合手术治疗输卵管积水患者创伤小、效果好、康复快，可替代开腹手术。

　　【关键词】  宫腔镜；腹腔镜；输卵管积水

　　Laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of hydrosalpinx:with a report of 286 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the value and safety of laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of hydrosalpinx.Methods:After performing neosalpingostomy by laparoscopy the hydrotubation was performed by hysteroscopy.Results:286 cases had been operated successfully,no complications occured,6 cases of salpingectomy had been performed,12 cases of abdominal tuberculosis were diagnosed.The successful rate of laparoscopic surgery was 82.52%,the mean operative time was 90 minutes,mean blood loss was 70ml.153 cases of neosalpingostomy were followed up,the follow up rate was 57.08%,and the mean follow up time was 12 months,73 patients were intrauterine pregnancy,18 cases were abortion,and 6 patiens were ectopic pregnancy.80 patients were not pregnant of which 6 cases were hydrosalpinx 1 year after operation.Conclusions:Laparoscopy combined with hysteroscopy can not only diagnose the cause of infertility but also cure some patients,It has advantages of simplicity,minimal invasion and rapid recovery.

　　【Key words】  Hysteroscopy;Laparoscopy;Hydrosalpinx

　　２０００年６月至２００４年６月因不孕经ＨＳＧ提示输卵管积水２８６例，经宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗均顺利完成手术，现报道如下。

　　1  资料与方法
　　
　　11  临床资料  输卵管积水２８６例中双侧２５４例，有宫腔操作史２５４例，药流史９８例；因输卵管妊娠行一侧输卵管切除术后另一侧输卵管积水３２例，２２～３８岁，平均２８岁。

　　１２  手术方法  全部病例均用全麻，取改良膀胱截石位，气腹完成后，于脐轮下穿刺置入１０mm Trocar。耻骨联合上方３～５mm左右两侧各穿刺置入５mm Trocar，放入相应的手术器械，两侧穿刺距离大于８～１０cm，以便手术操作，先在腹腔镜下仔细检查腹腔情况，若有腹水则抽出做细菌培养或抗酸杆菌培养，检查子宫、卵巢、输卵管有无粘连、内膜异位病灶、结核病灶，根据诊断情况施行（１）腹腔粘连松解术：电凝、内凝各部粘连带后，用微型剪剪除粘连带，恢复正常腹腔解剖结构；（２）输卵管伞端造口术、成形术：于输卵管伞端中央凹陷处，用电刀切一小孔，然后钝性扩张造口部，充分暴露伞端粘膜，用无损伤抓钳插入管腔，另一把钳子将伞端粘膜外翻，边缘部分内凝止血，再行宫腔镜下输卵管插管通液术，冲洗管腔；（３）子宫内膜异位症：对盆腔内子宫内膜异位症患者用内凝器内凝；（４）腹腔结核：腹腔镜下疑为腹腔结核者取腹腔液行抗酸杆菌培养，或取材病检，若镜下诊断为腹腔结核，不做进一步手术操作，术后予以抗痨治疗。腹腔镜手术操作完毕后，常规行宫腔镜检查，于镜下行输卵管插管通液术，手术结束后，冲洗腹腔，注入自制防粘液（低分子右施糖苷液２００ml，地塞米松１０mg）。

　　2  结果

　　２１  手术结果  ２８６例患者均顺利完成宫腔镜、腹腔镜联合手术，无不良并发症发生，双侧输卵管积水２５４例中行输卵管伞端造口术、成形术２３６例，经宫腔镜下输卵管插管通液术，腹腔镜下见伞端有美蓝液流出。因输卵管管径明显增粗、僵硬、伞端粘膜破坏严重，行双侧输卵管切除术６例，发现腹腔结核１２例，未进一步行手术操作，其中有５例宫腔镜检怀疑子宫内膜结核，取内膜病检得到证实；单侧输卵管积水３２例均行输卵管伞端造口成形术，经宫腔镜输卵管插管通腹腔镜见伞端有美蓝液流出。

　　２２  术后随访情况  对２８６例单、双侧输卵管积水成功行输卵管伞端造口、成形术的病例进行随访，随访１５３例，随访率５35％，随访３～１２月，妊娠７３例，其中４７例于术后６月内妊娠，６例输卵管妊娠，其余８０例术后１年仍未孕再次行ＨＳＧ，１７例提示输卵管通畅、６例提示又发生输卵管积水，占７５％。

　　３  讨论

　　近年，输卵管性不孕有增加的趋势，可能与各种炎症，特别是性传播疾病，如淋病沙眼衣原体、支原体感染；人流术、药物流产增多等有关，部分患者有开腹手术史如阑尾切除术、宫外孕手术、卵巢肿瘤手术等；盆腔结核也是重要因素，特别是无宫腔操作史及开腹手术史的患者长期不孕应考虑到盆腔结核引起输卵管积水的可能，多数经ＨＳＧ诊断，行输卵管通液术可能会造成逆行感染、加重积水，破坏输卵管内纤毛，经宫腔镜输卵管插管通液术无效，放射导丝介入疗效差、易复发，此类患者行体外受精―胚胎移植（ＩＶＦＥＴ）的临床妊娠率只有无输卵管积水的５０％，若妊娠，其流产率为其他患者的１倍。目前多数学者认为，尽管ＩＶＦＥＴ能解决输卵管积水的机械性阻塞，但是，由于输卵管积水对胚胎的毒性作用和对宫腔容受性的影响，降低了ＩＶＦＥＴ的临床妊娠率，因此对于输卵管积水应行腹腔镜下输卵管伞端造口术［１］，在完成输卵管伞端造口术后接着行宫腔镜下输卵管插管后推注美蓝液行通液术，腹腔镜下可观察到输卵管新造伞端有美蓝液流出［２］，此时可加压推注美蓝液以冲洗输卵管腔，术后部分患者可获妊娠，或行ＩＶＦＥＴ可提高妊娠率，但少数患者可能发生异位妊娠，术后超过１年仍未怀孕，部分患者有可能再次形成输卵管伞端闭锁，因此术后半年不孕可建议考虑行ＩＶＦＥＴ，若粘连严重或输卵管病变严重可考虑行输卵管切除术后再行ＩＶＦＥＴ，但术中应尽量紧贴输卵管手术避免过多损伤卵巢血管，对原发不孕症患者发现输卵管积水很大可能有生殖器官结核，输卵管造口术后自然受孕机率较低，因此，若宫腔镜检子宫内膜无结核感染，可考虑切除输卵管后行ＩＶＦＥＴ，本资料结果显示，输卵管积水行宫、腹腔镜联合手术可精确诊断子宫腔、卵巢、输卵管病变，腹腔镜下行输卵管伞端造口术、宫腔镜下输卵管插管通液术效果好，两者有效结合，充分发挥了微创手术的优势。

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　　［１］  程丹，杨菁，徐望明，等.腹腔镜下输卵管分级在输卵管性不育中的应用［J］.生殖医学杂志，２００４，１３（５）：２６４.

　　［2］  冯缵冲.非手术性输卵管疏通治疗和宫、腹腔镜联合应用诊治输卵管性不育症［J］.计划生育学杂志，２００１,９(２):１２５-１２７.