腹腔镜治疗卵巢皮样囊肿手术技巧的总结
【关键词】 腹腔镜； 卵巢皮样囊肿； 手术技巧
Summarizing laparoscopic technique of ovarian dermoid cyst:a report of 108 cases
【Abstract】 Ｏbjective:To summarize operative technique of ovarian dermoid cyst treated by laparoscope.Methods:Retrospectively analyze the data of 108 cases of ovarian dermoid cysts treated by laparoscope.Results:In 108 cases,all patients had been performed by laparoscope and no one had chemical peritonitis after operation.48 cases had been operated by derect peeling,54 cases by puncturing and absorbing and 6 cases by laparoscopyassisted method.Conclusions: Different operative techniques applied in laparoscopic operation of ovarian dermoid cysts have advantages of safety,short operative time,less bleeding and rapid recovery.It is necessary to underline intraoperative manipulation and selection of indication.
【Key word】 Laparoscopy;Ovarian dermoid cyst;Operation technique
近年来，随着腔镜技术的，腹腔镜卵巢畸胎瘤手术屡见报道［1］。但腹腔镜手术时的囊肿破裂，有引起肿瘤细胞种植或播散的危险，为避免或减少术中囊肿破裂造成的意外肿瘤种植或播散，在腹腔镜手术时尤其应注意手术技巧的掌握。现将我院1997年1月至2005年6月应用腹腔镜技术治疗卵巢皮样囊肿的108例资料总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 108例患者18~46岁，腹胀2例，月经异常2例，其余病例均无临床症状；术前血CA１２５有1例略升高为39U/ml，其余病例血CA１２５、AFP、CEA均正常，B超检查示附件混合性包块（考虑卵巢畸胎瘤）32mm×43mm~78mm×80mm。
1.2 手术方法 患者取平卧位，留置尿管，麻醉成功后常规消毒铺巾，视肿瘤大小选择脐轮上或下弧形切开长1cm切口，气腹形成后患者取头低臀高位，穿刺置镜，常规检查盆腔器官。（1）直接剥离法：较小肿瘤可于下腹两侧穿刺置入两个辅助性套管；于卵巢包膜最薄处作一电凝带，向上剪开卵巢包膜，将卵巢皮样囊肿从包膜上分离出来，置于取物袋中取出；（2）穿刺抽吸法：提起畸胎瘤，于畸胎瘤囊性感明显处刺入穿刺锥，撤出穿刺锥，但穿刺套管仍在瘤体中，将吸引器直接连在套管上，负压吸出油脂至瘤体萎缩，只剩毛发、头皮、骨骼在瘤体中。撤出吸引器，换手术器械。助手提起畸胎瘤破口处，防止内容物外溢。手术者行囊肿剥除术，边剥除边止血，直至囊壁完整剥除，并从穿刺孔处取出。用温生理盐水冲洗腹腔，将少许溢出至腹腔的油脂吸出，探查无出血后关闭腹部切口；（3）腹腔镜辅助腹壁小切口的方法：主要用于较大肿瘤者。单侧病变者，第2穿刺孔选在脐与耻骨联合上缘连线中下1/3左或右3cm处，双侧病变者第2穿刺孔选在脐与耻骨联合上缘连线中下1/3点。10mm Trocar穿刺进腹，置入抓钳，固定瘤体，选择瘤体壁薄无血管处，用长12号针沿Trocar一侧穿刺瘤体，抽出瘤体内容物减压。然后抓钳钳夹瘤体壁穿刺孔处，退10mm Trocar放气减压的同时，根据残余瘤体大小将第2穿刺点的腹部切口适当延长至2~3cm，然后将肿物提至腹外，同时用4把Alis钳夹腹膜尽量将腹膜提至腹外。注意保护腹部切口，以防内容物流入腹腔。欲保留卵巢者行畸胎瘤剔除，卵巢成形后将剩余卵巢缓慢回纳腹腔。否则行附件切除。重新建立气腹，观察无腹腔内出血后逐层缝合腹壁各层，结束手术。
2 结果
108例手术均在腹腔镜下完成，6例腹腔镜辅助下腹部小切口顺利完成手术。肿瘤直径为3~11cm。手术时间30~100min，平均45min；出血量5~60ml,平均30ml。术后6h进流质饮食，24h拔尿管下床活动（部分病例术后12h拔尿管），术后2~3d体温恢复正常，术后4~5d出院。发生皮下气肿3例，1~2d自行吸收。2例皮下淤血，予以压迫止血后，淤血逐渐吸收。所有伤口均甲级愈合。患者术后病理检查均证实为良性畸胎瘤。随访6月~7年。3例患者以后因其他原因行二次手术时，未见腹腔内广泛粘连及种植等情况发生。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术卵巢良性肿瘤的优越性 腹腔镜手术已成为治疗某些妇科良性病变的金标准，但由于术中可能会遇到未预料的恶性卵巢肿瘤和肿瘤破裂，对患者预后造成不利的影响。随着B超、CT及MRI等影像学技术的广泛应用，越来越多的卵巢肿瘤被及时发现，对于直径小于5cm的卵巢畸胎瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等的诊断率得到了明显提高。腹腔镜对于此类患者则既可用于诊断，又可用于治疗。一方面使这类病变能得到及时诊断，从而避免一些不必要的开腹手术；同时腹腔镜手术也可使部分卵巢肿瘤得到及早的治疗，避免卵巢肿瘤并发症的发生。本组病例中有12例肿瘤直径<5cm，最小直径3cm。与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗良性卵巢囊肿具有创伤小、术后疼痛轻、腹壁疤痕小、恢复快、术中出血少、术后粘连少、住院时间短等优点［2］。
3.2 腹腔镜手术用于治疗卵巢皮样囊肿的手术技巧 目前畸胎瘤的腹腔镜手术为防止内容物外溢污染腹腔，多采用放置标本袋的方法。对于体积较小的肿瘤，经过数年的经验，我们通过脐下10mm的套管鞘将取物袋放入腹腔，将肿物置入取物袋中，以分离钳夹紧袋口，将取物袋送至鞘外，此时暂停进气，拧开套管鞘在腹壁外直视下钳夹袋口，拔出套管鞘，此时取物袋袋口部分在腹壁外而其余部分则仍位于腹腔内，通过腹壁外的袋口在直视下取出袋中的组织物，如果组织物少可直接连取物袋一同拔出。此取物方法既不用扩大切口又快捷，使手术更加趋向微创。对于部分囊壁坚韧且完整的良性畸胎瘤,在剥除囊壁前，先行穿刺吸净油脂，瘤体内其它成份如毛发、头皮、骨骼等多与囊壁附着，不易外漏，加上剥除时助手提起囊壁破口，故降低了内容物外溢的可能性。肿物穿刺时一定要仔细，尽可能避免内容物污染盆腔；如实体成份较多时，可拖出一部分，切除一部分，直至全部切除瘤体。在未完成切除前不能让残留部分滑回盆腔，否则易造成局部污染或出血；瘤体周围有粘连时应先松解粘连，再行肿瘤穿刺减压。在取出过程中为避免污染穿刺孔，我们在取出囊壁后，用冲洗器冲洗穿刺孔的腹腔侧，用生理盐水纱布擦洗穿刺孔的皮肤侧，使切口均能甲级愈合。报道［3］卵巢畸胎瘤内容物遗漏可导致严重的腹膜刺激症状甚至腹腔肉芽肿形成。对于体积较大的瘤体，我们采用腹腔镜辅助腹部小切口的方法，先用抓钳钳夹固定瘤体穿刺，全部或部分吸出囊内液后，根据残余瘤体大小适当延长切口，将囊壁及附件提至腹壁外，在腹壁外行瘤体剔除、卵巢成形或附件切除，从而避免上述并发症的发生。此法具有穿刺孔少、腹壁创伤小、手术时间短、出血少等优点。且操作中不用电切、电凝，避免腹腔内脏器的热传导性损伤。
总之，腹腔镜手术用于治疗卵巢皮样囊肿具有一定的优越性，但在手术时必须注意手术适应证的选择。患者须无严重肺功能障碍，能承受CO2气腹；且术前作必要的辅助检查排除恶性可能。尽量选择肿瘤与周围粘连轻、瘤体活动度大、瘤体小于妊娠4个月、实体部分较少者。
文献：
［1］ 陈玉清，姚书忠，谢洪哲,等.腹腔镜手术剔出卵巢性畸胎瘤及安全性研究［J］.微创外科杂志，2002,2(1)：40-41.
［2］ 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京：科技文献出版社，1999.7-8.
［3］ 刘晓珊.腹腔镜手术治疗良性卵巢肿瘤115例疗效分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(9)：549-550.
