腹腔镜与开放式无张力疝修补术的疗效探讨
作者：葛茂军，黄建平，朱庭芳，张海阳，钱建萍，葛利达，刘岗，孔宪诚，张浩
【摘要】 目的：评价不同无张力疝修补术的效果。方法：回顾行开放式无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术１６２例的临床资料，对比两组手术时间、住院时间和短期内复发的情况。结果：腹腔镜组手术时间与开放组相比无显著差异（５１４６±２４７６）min vs.（４８７５±１２１４）min（Ｐ＞0.0５)，住院时间无显著差异；术后６个月腹腔镜组１例复发，开放组６例复发。结论：腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补手术时间、住院时间和术后复发两组无统计学差异。
【关键词】 疝，腹股沟；无张力疝修补术；腹腔镜
Evaluation of effects of laparoscopic hernia repair and open tensionfree hernia repair
【Abstract】 Ｏbjective:To evaluate the effect of different tensionfree operations in hernia repair.Methods:One hundred and sixtytwo cases received open tensionfree hernia repair and laparoscopic hernia repair were compared on the operation time,hospitalization and shorttime recurrence respectively.Results:There were no significant difference in operation time and in hospitalization time.There was 1 recurrent case in laparoscopic group while 6 in tensionfree group in 6 months after operation.Conclusions:The operation time,hospitalization time and postoperative recurrence rate are no statistically difference between laparoscopic and tensionfree hernia repair.
【Key words】 Hernia,inguinal;Tensionfree hernia repair;Laparoscopy
我院自１９９９年起开展补片式无张力疝修补术（Lichtenstein术和Meshplug方法），２００１年起开展腹腔镜下腹股沟疝修补术（ＴＡＰＰ和ＴＥＰ方法）。我们对这两种无张力修补方式的结果进行了对比，现报道如下。
1 资料与方法
１１ 临床资料 ２０００年１月至２００４年１２月我院收治腹股沟疝患者２１８例，２４３侧；其中男１９６例，女２２例。腹股沟斜疝１９４侧，直疝４９侧，手术方式见表１。
表1 腹股沟疝２１８例手术方式情况（略）
１２ 手术方法
１２1 腹腔镜经腹腔疝修补术（ＴＡＰＰ） 12例在全身麻醉下,常规方法建立气腹，探查腹腔,找到疝环,把突出的腹膜拉回腹腔,剪去多余的腹膜组织。直视下分离腹股沟管内口周围组织,显露Ｈesselbach三角、髂耻束、腹壁下血管、耻骨结节、耻骨梳韧带,然后将１０cm×1５cm大的聚丙烯补片覆盖其上,用锚状钉固定补片,缝合腹膜。
１２2 腹腔镜疝修补术(ＴＥＰ） 35例全身麻醉下,在脐部切开皮肤,分离至腹直肌后鞘,插入球囊扩张器,建立操作空间。在腹膜前间隙内,将突出至疝囊腔的腹膜拉回至腹膜前间隙,直视下分离腹股沟管内口周围组织,显露Ｈesselbach三角、髂耻束、腹壁下血管、耻骨结节、耻骨梳韧带，然后将１０cm×1５cm大的普里灵补片覆盖其上,使补片中心位于疝环处,不作固定,缓慢放气,利用腹腔内压力将腹膜逐渐压在补片上,完成手术操作。
患者术后均常规使用抗生素,出院后半年内进行电话和门诊随访。询问术后手术同侧腹股沟有无肿块再次突出。我们对无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术在手术时间、住院时间以及短期复发的情况进行比较。
1.３ 统计学处理 组间比较采用t检验，短期复发采用χ２检验。
2 结果
手术顺利，腹腔镜组无中转手术。术后开放式无张力疝修补组中阴囊血肿4例,未特殊处理,血肿自行吸收；皮下积液6例,皮下缝线敞开引流；补片感染1例,系使用Meshplug方法者，再次手术取出补片,采用Bassini法修补；腹腔镜组中血清肿1例,经B超定位细针穿刺抽吸证实。术后6个月内随访159例,占手术患者的９８％，见表２。
表２ 两组手术时间的比较（略）
３ 讨论
目前疝修补术的趋势是以无张力修补为原则,与传统缝合式修补术相比，可以明显降低手术复发率。目前的无张力修补术分为常规的腹壁前修补，如Lichtenstein术和Meshplug方法,和腹膜前修补,即用腹腔镜疝修补术,其中主要有腹腔镜下补片平铺(ＩＰOM）、经腹腔疝修补(ＴAPP）和全腹膜外疝修补(ＴEP）。由于腹腔内平铺补片方法会造成腹腔脏器粘连,复发率高而逐渐淘汰。目前使用的TAＰＰ和ＴＥＰ两种方法中更倾向使用后者。
从手术时间上看,腹腔镜的手术时间虽然比开放手术的长,但没有显著差异,这与其他类似研究的结果不同［１］。主要是因腔镜手术需要全身麻醉,而且技术操作复杂,尤其在TAPP术后中,需要切开、关闭腹膜。而ＴEP手术在熟练后,可以减少手术时间,但在学习曲线初期,手术时间依然是限制手术推广的主要原因［2，3］。
理论上讲,腹腔镜手术通过解剖可以清楚地显露Hesselbach三角、腹股沟管内环口和股管,１０cm×1５cm大的补片能完全覆盖这些容易产生疝的薄弱区域,而且充分体现了无张力原则。但在实际操作中,由于经验的限制,致使手术区域分离不充分、补片放置不平整等，均可造成复发。本组腹腔镜手术中１例复发,系在手术开展初期,缺乏经验,在分离出直疝疝囊后,忽略了对邻近斜疝区域的充分分离,使补片放置时未能完全覆盖潜在的薄弱区域,造成术后复发。在无张力疝修补术中,复发主要出现在使用Meshplug方法者。6例复发中5例是斜疝修补后复发直疝,１例是直疝修补后复发斜疝。1例在斜疝修补术后2周,即发现直疝。可能是因Mesh覆盖的区域有限,采用Lichtenstein方法修补,使用较大补片（７cm×1６cm）覆盖Hesselbach三角和内环区域的薄弱组织,从而降低了复发率。与无张力疝修补术相比,腹腔镜手术可以同时观察到同侧腹股沟区的其他疝好发区域和对侧腹股沟区域的情况,并且在同一次手术中可修补双侧疝。
无张力疝修补术的解剖与传统手术相似,手术医师很容易掌握手术技巧,所以普及较快。腹腔镜手术则有一定的学习曲线,而且要有腹腔镜的操作经验。随着手术经验的积累,使用腹腔镜进行疝修补术的手术时间会明显缩短,最后与常规的无张力修补术无明显差异,同时复发率也会明显降低［1］。
与开放式无张力疝修补术相比,腹腔镜手术除使用补片外,还需要全身麻醉,在TＡＰP手术中使用锚状钉固定,腔内缝合等技术,虽然ＴＥＰ技术比TAPP简便,但也要使用球囊括张器建立操作空间,这些器械的使用无疑增加了手术的成本。手术费用的增加也影响腹腔镜疝修补术的推广。
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［1］ SvenB,Heikkinenrs,TimoJaakko Enghund,et al.Tensionfree Inguinal hernia repair:TEP versus MeshPlug versus lichtenstein:a prospective randomized controlled trial［J］.Ann Surg,2003,237(1):1402-1407.
［2］ Khoury N.A randomized prospective controlled trial of laparoscopic extraperitoneal hernia repair and meshplug hemioplasty:a study of 315 cases［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1998,8(6):367-372.
［3］ FeliuPala X,MartinGomez M,MoralesConde S,et al.The impct of surgeon's experience on the results of laparoscopic hernia repair［J］.Surg Endosc,2001,15(12):1467-1470.
