腹腔镜下应用超声刀阑尾切除术280例体会

        作者：李振洪，黄显实，黄文文，罗强，农文伟，蓝碧洋

【摘要】  目的：探讨超声刀在腹腔镜阑尾切除术（LA）中应用的可行性。方法：回顾性分析280例应用超声刀行阑尾切除术的临床资料。结果：除1例中转开腹外全部用超声刀完成阑尾切除,无需特殊耗材,无术后并发症。结论：用超声刀行LA术安全、便捷、明显提高手术效率。

　　【关键词】  腹腔镜；阑尾切除术；超声刀

　　The application of ultrasonic scalpel in laparoscopic appendectomy 

　　【Abstract】  Ｏbjective:To discuss the feasibility of the useage of ultrasonic scalpel in laparoscopic appendectomy(LA).Ｍethods:The clinical data of 280 patients underwent LA with ultrasonic scalpel were retrospectively analyzed.Ｒesults:All the patients were performed LA with ultrasonic scalpel successfully,except that one case converted to laparotomy,without useage of special material and no complications occoured.Ｃonclusions:To fullfill LA with ultrasonic scalpel is safe convenient and efficient.

　　【Key words】  Laparoscopy;Appendectomy;Ultrasonic scalpel

　　传统腹腔镜手术中的分离、切割、止血等操作都是用高频电刀来完成,自1991年超声刀首次应用于外科手术并获得成功后就广泛应用于腹腔镜手术,大大提高了手术效率。2003年1月至2004年12月,我科应用超声刀行腹腔镜阑尾切除术（LC）280例,取得良好的效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组280例中男154例,女126例,6~78岁(平均39岁)；单纯(或慢性）阑尾炎49例；化脓性阑尾炎106例(其中14例形成阑尾周围脓肿)；阑尾炎性肉芽肿1例；坏疽性阑尾炎124例(其中根部坏疽穿孔16例）。所有病例术后均经病理检查证实。

　　1.2  手术方法  硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取平卧位、头低脚高、轻度左侧卧位。脐下10mm穿刺孔为观察孔,耻骨联合上方左侧穿刺孔（10mm或5mm）为主操作孔,耻骨联合上方右侧5mm(距麦氏点约5cm）穿刺孔为辅助操作孔。脐下缘切开10mm切口,造气腹，将气腹压力设定在12~14mm Hg,一般硬膜外麻醉和小儿患者用10~12mm Hg。气腹完成后,将10mm Trocar插入腹腔内,置入腹腔镜。找到阑尾后,用一把抓钳夹住阑尾尖端系膜边缘,提起阑尾,用超声刀夹住阑尾系膜凝固切断至阑尾根部,沿阑尾边缘切断系膜则有利于阑尾的取出［１］,对较大的阑尾动脉先用小功率3档充分凝固至蜡黄色后再离断,以保证充分止血。阑尾系膜处理完成后,先用分离钳轻夹阑尾根部,以挤压开该部可能存在的粪石,根部用1号可吸收缝线作双重套扎,在相距5~１０mm的阑尾远侧,作第3个套扎以防切断阑尾时脓液漏出,然后在第3个圈套和前两个圈套之间用超声刀将阑尾切断。如果根部已经坏疽或穿孔致使难以套扎时,可作根部结肠壁的“8”字缝合,外加放置局部引流胶管。阑尾残端无需消毒,不作包埋。阑尾切除后,如果阑尾直径小于1０mm,可用抓钳抓住阑尾的根部将阑尾拉入1０mm粗的Trocar中,再将套管和阑尾同时拔出体外。如阑尾直径大于套管的直径,可将其装入一标本袋内,再将阑尾和标本袋一起取出,防止污染穿刺口而导致化脓感染。

　　2  结果

　　除１例阑尾炎性肉芽肿患者中转开腹(l/280,0.35%）外,均在腹腔镜下使用超声刀完成手术,手术时间15~90min(平均35min)。手术出血5~１０ml,手术后6~2h下床活动,术后第2天进食(根部坏疽穿孔者稍后延),住院时间2~7d(平均3d)。5例出现穿刺孔化脓感染(5/280,1.8%),经换药后自愈,无术后出血等严重并发症发生。术后无１例患者需要使用镇痛剂。所有病例均获6~12月随访,1例女性患者术后8个月发生“嵌顿性戳孔疝”,经手术治愈,无肠粘连等并发症出现。

　　3  讨论
   
　　超声切割止血刀止血效果好,可以安全凝固2~3mm的血管,实际工作中闭合血管亦有粗至5mm的血管。同时可以切割骨组织以外任何人体组织,只损伤周围１mm的组织,组织损伤极小,可以分离靠近主要脏器处的组织而不会损伤主要脏器。另一方面少烟、少痂使腹腔镜手术野更清晰,缩短手术时间,且无电流通过人体使手术更安全,减少并发症的发生［2］。随着腹腔镜手术的广泛开展,超声刀在腹腔镜手术中已经显示出很大的优势,本组病例中使用超声刀处理阑尾动脉和阑尾系膜,止血确切,残端处理满意,无需消毒,有利于该手术的进一步推广。

　　在传统LA术中,处理阑尾系膜时一般需使用高频电刀配合钛夹或EndoGIA来切断系膜,阑尾残端的处理也需电凝烧灼或碘酒消毒,一部分病例还要荷包缝合包埋残端。本组患者在处理系膜和残端时均使用超声刀操作完成,急性化脓性阑尾炎阑尾周围有粘连,系膜肥厚充血水肿明显,阑尾动脉解剖不清,我们使用钝面刀头钳夹和低档功率输出,通过控制剪切刀面的大小和切割时间长短来切断系膜凝固血管,可避免盲目分离时的出血,对于慢性阑尾炎和早期急性单纯性阑尾炎,动脉解剖清楚可直接用超声刀钝面切割处理系膜及动脉。游离阑尾后用超声刀切断阑尾即可灭活残端,应该注意减少组织张力,适当延长切割时间,以确保残端组织充分凝固灭活。由于超声刀在切割组织的同时可以凝固闭合组织,所以切断阑尾同时已将阑尾腔闭死,能防止阑尾腔内脓液流入腹腔,以减少术后感染的出现。我们认为LA应用超声刀处理系膜和残端有明显的优势:(l)减少电刀、钛夹的使用和器械的频繁更换,缩短手术时间；(2)超声刀止血效果确切、安全有效,可以提高手术效率,减少并发症的发生。

　　腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、切口瘢痕小等优势,已广泛开展。超声刀不仅能凝血、切割,而且无电流通过人体,腹腔内烟雾少、组织焦痂少、手术视野清晰,易于手术操作,并且可以省去钛夹或EndoGIA等耗材的费用,并不明显增加手术费用,值得在临床推广应用。

　　：

　　［1］  郭培明,吴学君,梁维强,等.开展腹腔镜阑尾切除术初期33例体会［J］.内镜杂志,1999，5(4):６６-68.

　　［2］  周克水，张勇，鲁玮，等.超声刀在腹腔镜子宫切除术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7（2）：107-108.