腹腔镜辅助下阴式子宫切除术５４例临床分析
【关键词】 腹腔镜；子宫切除术，阴道式
Clinical analysis of 54 patients received laparoscopically assisted vaginal hysterectomy
【Abstract】 Ｏbjective:Summarize the security,feasibility,value,complication and operation skill of laparoscopically assisted vaginal hysteractomy(LAVH).Methods:54 patients were LAVHWe presented our preliminary data of patients' clinical characters,modus operandi and results of followupResults:2 patients received laparotomy because of severe conglunitation.Mean operative time was 132 min,and mean blood loss was 150 ml.No patient had complication.Conclusions:LAVH has the merits of both laparotomy and vaginal operation.The visual field is as clear in LAVH as in laparotomy,so the operators could avoid the difficulty in dealing with adnexa and evaluating pelvic conditions.In brief,this approach deserves to be applied abroad.
【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy,vaginal
腹腔镜在妇科手术的应用越来越广,手术器械和操作技术日趋成熟。2003年04月至2004年10月我院行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）54例,效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料
本组54例患者，27～63岁,平均479岁。其中子宫肌瘤33例,子宫腺肌症4例,子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌5例,宫颈不典型增生、宫颈癌9例,绒癌1例,子宫脱垂2例。
１２ 手术方法
气管插管,全身麻醉,取膀胱截石位,头低臀高35°～40°。于脐轮下方做1０mm切口,常规建ＣＯ2气腹,穿刺相应直径Trocar,置镜探查腹腔内各器管。于右下腹相当于麦氏点上方1cm处做第一10mm Trocar,左下腹相应部位做第二10mm Trocar,耻骨联合上1横指,左侧距下腹正中线旁开5cm处做第三5mm Trocar。分别通过5mm和10mm Trocar置入操作钳［1］，于阴道内放置举宫器。(1)LAVH:腹腔镜下先左后右以双极钳分别电凝圆韧带、输卵管峡部、输卵管系膜后剪断,打开阔韧带前后叶,下推膀胱腹膜返折至宫颈峡部下2cm,处理宫旁组织,显露子宫血管,电凝后转行阴道手术；(2)阴式子宫切除术:撤除举宫器,安尔碘再次消毒阴道及宫颈,宫颈钳钳夹并向下牵引宫颈,于膀胱沟弧形切开并绕宫颈一周,剪开宫颈膀胱筋膜,上推膀胱达腹膜返折处剪开腹膜进腹,同法分离宫颈及阴道后壁,切开后腹膜。分次钳夹并切断宫颈骶主韧带及子宫血管,保留端以7号丝线贯穿缝扎,将子宫自阴道内取出。20可吸收线约2０cm自阴道残端放入腹腔内全层锁边缝合阴道残端。腹腔镜再次探查腹、盆腔,以20可吸收线缝合后腹膜。5%葡萄糖液反复冲洗至冲洗液清亮。如无异常,放出气体,取出腹腔镜器械,穿刺孔以30可吸收线皮内缝合或粘合。术后4～5d出院。
2 结 果
52例于腹腔镜下完成手术,2例因盆腔严重粘连中转开腹。31例行LAVH,其余行LAVH+单侧或双侧附件切除术,其中3例行淋巴活检。手术时间90～150min,平均132min。术中出血1００～５００ml,平均150ml。术后病理组织学检查结果与术前宫腔诊刮或宫颈活检病理检查结果一致。本组54例患者均未发生手术并发症。术后体温371℃,～383℃,术后第3天均恢复正常。术后一周内白细胞计数(51～９7）×109/L,平均69×109/L,差异无显著性（P＜0.0５）。术后肛门排气时间为24～36h,均在术后2～3d拔尿管,无1例尿潴留。术后患者随访3个月,阴道残端愈合好,盆腔无异常。
３ 讨 论
31 安全性
妇科腹腔镜手术随着水平的提高及器械的改变,应用范围逐步拓宽。腹腔镜手术的突出优点:患者痛苦少、术后康复快,恢复正常工作、生活早,能达到传统开腹手术一样甚至更好的疗效。经阴道行全子宫切除术具有术后发病率少、恢复快、腹部没有手术疤痕的特点。但部分患者可能因并存的盆腔病变而影响此术式的施行。因此,腹腔镜辅助阴式子宫切除术则可以通过腹腔镜处理一些伴随病变,如粘连松解、剔出子宫内膜异位症病变或剔除卵巢囊肿(保留卵巢)等,使原来不适宜行阴式全宫切除的患者可转为阴式全宫切除。因此,LAVH是腹腔镜手术与阴式子宫切除术的完美结合。LAVH手术具有开腹手术及阴式手术共同的优点,既有开腹手术清晰的视野,又避免了阴道手术处理附件较困难、对盆腔情况缺乏全面的评估等弊病。已经被医师及患者广泛接受。腹腔镜在妇科领域的应用已经显示良好的前景,其应用的安全性已经受到广泛关注［2］。
32 并发症
腹腔镜手术并发症包括腹腔镜手术过程中盆腹腔器官的直接损伤以及由腹腔镜手术操作间接引起的一系列并发症。常见的并发症有麻醉并发症及与气腹形成有关的并发症［3］。
33 操作技巧
LAVH手术操作有一定难度,要切实注意以下事项:(1)与开腹手术相比,腹腔镜手术体位的改变、气腹的应用、二维影像及空间定位的改变以及器械的使用,使得术者需要进行观念及思维全新的改变［2］，因此,要熟悉盆腔解剖结构及具备腹式全子宫切除术、阴式子宫切除术的手术基础；(2)脐部穿刺针穿刺后接一2ml或5ml注射器至无阻力后再穿刺Trocar,置入观察镜后于直视下穿刺其余三个部位Trocar,以减少盲穿的危险性和可能出现的皮下气肿；(3)正确使用单、双极电凝,主要包括用适当的组织牵张和选择组织厚度,凝固组织发白后,以剪刀剪开或钝性分离；(4)正确处理血管以减少出血量，子宫动静脉及细小分支以双极电凝凝固,必要时以20可吸收线缝扎；(5)避免损伤输尿管。充分显露盆腔段至子宫颈段的输尿管并在直视下操作；电凝靠近输尿管的组织血管时保护好输尿管,并尽可能地避免在输尿管表面电凝。
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［1］ 李力，姚德生，陈心秋，等.腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术子宫恶性肿瘤［Ｊ］.妇产科进展，２００３，１２（６）：４５７-４５８
［2］ 郎景和.妇科腹腔镜手术应用及［C］.第二届西部暨全军妇科内镜新技术，2003.１-３
［3］ 冷金花.腹腔镜手术的并发症［C］.第二届中国西部暨全军妇科内镜新技术论坛，2003.２７-３４.
