宫腹腔镜联合手术诊治不孕症１５０例分析

        作者：喇端端，吴步初，沈立翡，沈育红，龙雯晴，刘华/

【摘要】  目的：探讨宫腹腔镜联合手术在诊治不孕症中的应用。方法：对150例不孕症患者行宫腹腔镜联合手术，对不孕症病因进行诊断，同时行。结果：盆腔粘连和输卵管阻塞是不孕症的主要原因。子宫内膜息肉和正常盆腔占次要比例。子宫内膜异位症和多囊卵巢也是主要病因。150例同时行宫腹腔镜输卵管通液和各种疾病的治疗。联合手术后妊娠率为488％。结论：腹腔镜联合手术，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，对不孕症的诊断和治疗有重大的意义，值得推广。

　　【关键词】  宫腔镜；腹腔镜；不育症；价值

　　Laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of infertility:a clinical anlysis of 150 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate clinical value of hysteroscopy combined with laparoscopy in treating infertility women.Methods:During 19972005 we collected 150 cases of infertility and used hysteroscopy combined with laparoscopy to find out the reasons of infertility,at the same time we tried to treat them.Results:We found the maior reasons of fertility in 150 cases were pelvic adhesion and the obstruction of fallopian tube.The minor reasons were uterine polyps and normal pelvis,as well as endometriosis and ovary tumor.We treated all 150 cases with hysteroscopy  combined with laparoscopy.After operation,the incidence of pregnancy was about 48.8%.Conclusions:Under hysteroscopy combined with laparoscopy the reasons of fortility can be diagnosed and evaluated under one anesthesia,at the same time patients can alss be treated.This kind of procedure is valuable and should be encouraged to be performed.

　　【Key words】  Hysteroscopy;Laparoscopy;Infertility;Value

    不孕症的发病率随着社会的越来越普遍。有较多的患者原因不明，而患者的生育要求十分明确，随着妇科内镜技术的普及，宫腹腔镜联合治疗，使不孕症的病因诊断率明显提高，并可同时治疗，提高了妊娠率。本文对宫腹腔镜联合诊治不孕症150例进行回顾性分析，统计妊娠率，报道如下。

　　１  资料与方法

　　11  临床资料 

　　选择1997年１月～2005年3月在我院就诊的不孕症患者150例，均经过一般治疗无受孕而行宫腹腔镜联合检查。平均3049岁，孕次0~5次，不孕时间3月~60月，全部病例均排除男方因素并已纠正存在的内分泌因素。其中原发不孕46例，继发不孕104例；输卵管性不孕38例，子宫性不孕21例，原因不明91例。

　　12  手术方法 

　　患者全部行静吸复合麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。气腹成功后，改头低脚高位，脐轮下穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜，再于髂前上嵴内侧2~3cm无血管区穿刺5mm Trocar。常规阴道消毒，扩宫后（５~85cm）置入宫腔镜器械，5％葡萄糖液体膨宫，膨宫压力由自动膨宫压力监测仪控制。

　　观察宫腔形态、子宫内膜状态和盆腔各脏器外观，有无子宫肌瘤或卵巢囊肿存在，盆腔粘连情况、多囊卵巢和内异症病灶。在腹腔镜监视下，进行输卵管通液（美兰），观察输卵管柔软度和蠕动，伞端形态和美兰溢出情况，判断有无输卵管因素存在。

　　腹腔镜下同时行治疗性操作：盆腔粘连分解，输卵管伞端造口术，输卵管整形术、内异症病灶清除、子宫肌瘤剜除术、卵巢囊肿剥离术、多囊卵巢表面多点电灼打洞术。宫腔镜下同时进行治疗：子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、粘膜下子宫肌瘤切除术。

　　２  结  果

　　21  不孕症原因分析 

　　150例患者全部经宫腹腔镜联合诊断，并经过病理证实，150例中输卵管阻塞39例，占26.1%；慢性盆腔炎48例，占32.0%；子宫内膜异位症15例，占10.0%；多囊卵巢10例，占6.7%；子宫肌瘤9例，占6.0%；卵巢肿瘤25例，占16.7%；子宫内膜息肉44例，占29.3%；纵隔子宫8例，占5.3%；粘膜下子宫肌瘤9例，占6.0%；宫腔粘连17例，占11.3%；正常盆腔31例，占20.6%。

　　22  宫腹腔镜手术情况 

　　150例患者全部行宫腹腔镜联合操作。同时行直视下输卵管通液，39例输卵管阻塞经过治疗后36例输卵管再通成功，输卵管再通率923％，其余输卵管阻塞因粘连严重或近端阻塞而放弃治疗。

　　23  并发症 

　　所有手术中发生２例子宫穿孔，1例为粘膜下子宫肌瘤切除术，1例为胎盘残留清除，宫腔镜下看见肠段，腹腔镜下电凝止血并缝合。宫腔粘连分解在腹腔镜监视下进行，不全穿孔3例，腹腔镜下见子宫壁透亮即刻停止操作。未发现其他与宫腹腔镜联合有关的并发症。

　　24  术中和术后情况 

　　术中出血平均56ml，最多80ml。手术时间平均626min，最长150min。术后当天恢复肛门排气率８６％，拔除导尿管和下床活动率100％。术后3d患者平均体温375度，术后平均住院542d。

　　25  术后妊娠率统计 

　　150例患者中86例术后随访3～48月，其中共有42例患者受孕，妊娠率488％，术后妊娠率的最终统计和分类仍在进一步随访中。
３  讨  论

　　31  宫腹腔镜联合手术提高了不孕症病因的诊断率 

　　本文数据统计显示，盆腔炎症造成的盆腔粘连仍然是不孕症的主要原因，输卵管扭曲，积水，阻塞是主要表现。但是，有206％的患者是正常盆腔，存在或不存在宫腔因素。因为宫腔因素往往容易被忽略，尤其是没有症状的子宫内膜息肉，更难诊断。通常的诊断性刮宫也不能治疗子宫内膜息肉，最好的方法是宫腔镜诊断，排除宫腔因素的存在。宫腔粘连和子宫内膜过度损伤（基地层裸露）也是不孕症的原因之一。宫腔镜下分解粘连后放置宫内节育器，并予口服雌孕激素连续治疗至少3个月，术后治疗效果良好。同时，还可以对子宫纵隔进行治疗，避免了开腹手术。

　　32  宫腹腔镜联合手术可以在诊断同时进行治疗，拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围 

　　输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹是不孕症的主要原因［1］，腹腔镜诊断的同时可以进行治疗。对于输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管造口术。在输卵管伞端打洞，暴露输卵管粘膜，卷袖状翻出输卵管粘膜，并电灼输卵管伞端固定，必要时缝针固定。然后，再行输卵管通液术，见伞端美兰通畅流出，即手术成功。但是，对于输卵管形态欠佳，僵硬，蠕动差的患者，术后受孕率低。可以告知患者，及早行IVFET术，以免错过最佳年龄和排卵时期。

　　并且，腹腔镜诊断发现有10％的子宫内膜异位症存在。回顾病史，患者没有渐进性加重性痛经的主诉。但是，手术时盆腔脏器可见巧克力囊肿、内异症结节，子宫后位，甚至Doglas窝粘连封闭。有报道［2］：无法解释的不孕妇女中有１/3发现子宫内膜异位症。我们进行腹腔镜下内膜异位症结节电灼术，同时进行圆韧带悬吊术。术后可以使用GnRHa 375mg／月，用３月，减轻内异症，防止内异症再次造成盆腔粘连。停药后即恢复排卵，效果良好。

　　本组多囊卵巢的发病率为67％，并且患者没有典型主诉和体征，在内分泌治疗效果欠佳的情况下，行宫腹腔镜联合手术可以明确诊断，同时行多囊卵巢表面多点电灼打洞术。术后随访，排卵效果良好。

　　粘膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤也是不孕症的原因之一。在宫腔镜或腹腔镜诊断的同时，可以切除病灶，使患者更容易接受治疗，并取得较好的治疗效果。

　　33  术后妊娠率 

　　Gocial［3］报道IVFET的受孕率<30％，并且费用昂贵，难以广泛开展。剖腹显微手术治疗输卵管性不孕效果可以，但缺点有手术操作难度高，手术时间长，损伤大，术后有盆腔再度粘连等并发症。本文统计的术后受孕率488％。

　　34  宫腹腔镜联合手术对并发症预防的优越性 

　　宫腔形态独特，肌壁血管丰富，而宫腔狭小，膨宫压力大，膨宫效果不佳。因此，宫腔内复杂的手术操作非常困难［4］。在行粘膜下了宫肌瘤切除术、宫腔粘连分解术和子宫纵隔切除术时，有发生子宫穿孔、大出血和邻近脏器损伤的报道［5，6］。

　　本文２例子宫穿孔，3例不全穿孔，均发生在子宫粘膜下肌瘤切除术，和宫腔粘连分解术中。其中1例为药流后宫腔占位，宫腔镜检查时发现宫腔右前壁机化组织35cm，后壁见肠段样组织，考虑子宫穿孔。行腹腔镜探查，术中见左后壁穿孔，直径１cm，周围少量渗血，部分肠段与左侧腹壁粘连，穿孔口电凝止血。

　　宫腹腔镜联合手术，加强了对宫腔镜操作时的监视，一旦发现子宫浆膜面局部泛白、透亮，有水泡出现，即刻停止操作。即使子宫穿孔，也可以即刻在腹腔镜直视下修补，避免了开腹手术。因此，联合手术拓展了宫腔镜手术的适应范围，可以进行较高难度的宫腔镜操作，降低了子宫穿孔并发症的发生和危险性，充分体现了联合手术的优越性。

　　综上所述，宫腹腔镜联合手术，因为其手术时间短，损伤小，恢复快，费用相对可以承受的优点。并且，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，效益高，手术安全，患者更容易并且乐于接受。宫腹腔镜联合手术对不孕症的诊断和治疗有重大的意义，值得推广。

　　：

　　［1］  杨燕生，郝敏，祝育德，等.输卵管性不育及输卵管病变的腹腔镜诊断［J］.中华妇产科杂志，1996,31（6）：327

　　［2］  吴有为,夏似秀,黄敏丽.诊断性腹腔镜在妇科和内外科中应用价值――附127例分析［J］.内镜杂志，1997,3（2）：47

　　［3］  Gocial B.Primary therapy for tubal disease：surgery versus IVF［J］.Int J Fertil Menopausal Stud,1995,40（6）：297-302.

　　［4］  段华,夏恩兰,王岚,等.宫腔镜和腹腔镜联合手术235例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37（6）：342-345

　　［5］  Propst AM，Liberman RF，Harlow BL，et al.Complications of hysteroscopic surgery：predicting patients at risk［J］.Obstet Gynecol，2000，96：517-520

　　［6］  Castaing N，Darai E，Chuong T,et al.Mechanical and metabolic complications of hysteroscopic surgery：report of a retrospective study of 352 procedures［J］.Contracept Fertile Sex，1999，27：210-215