腹腔镜下经胆囊管取石及胆囊管内置管(C管）在胆道外科中的应用腹腔镜下经胆囊管取石及胆囊管内置管(C管）在胆道外科中的应用

           作者：侯郑生，田岛义证，刘京山

 【摘要】  目的：对比研究腹腔镜下胆总管切开取石术与腹腔镜下经胆囊管取石术,胆囊管置管(C管）在胆道外科中的应用。方法：回顾调查1995年10月至2004年12月术前经影像学证实为胆总管结石的89例患者。结果：腹腔镜下胆总管切开取石Ｔ管引流35例，术后残留结石2例,胆漏4例,放置T管（24±5.6）d。经胆囊管取石C管引流39例，术后残留结石2例,无胆漏,C管放置（8±4.5）d，与Ｔ管引流组差异有统计学意义(P<0.001)。结论：腹腔镜下经胆囊管取石是值得推荐的方法。经胆囊管路径,不仅可用胆总管取石后的引流,且可在胆道外科诸方面发挥作用。

　　【关键词】  胆总管结石；腹腔镜；经胆囊管取石；Ｃ管

　　The application of laparoscopic transcystic duct exploration and the C tube in biliary surgery

　　【Abstract】  Ｏbjective:To assess the safety,benefits and utility of laparoscopic transcystic duct exploration and biliary drainage,and the useage of the Ctube (cystic duct tube) for patients with common bile duct (CBD) calculi.Methods:A retrospective review of 89 consecutive patients who underwent laparoscopic common bile duct exploration between 1995 and 2004 was conducted.Results:Laparoscopic transcystic duct exploration with Ctube drainage was accomplished in 39 patients and laparoscopic choledochotomy with Ttube drainage in 35 patients.Primary closure of the choledochotomy or the cystic duct after laparoscopic transcystic duct exploration with different drainage methods facilitated the procedure in 15 patients.There was no bileleakage in 39 cases which underwent the C tube procedure,but 4 bile leaks occurred in 35 cases with Ttube drainage.The drainage period (8±4.5)days in the Ctube group was significantly shorter than that in the Ttube group (24±5.6)days(P＜0.001).Conclusions:Most of the patients with CBD calculi can be treated successfully by means of the transcystic technique with choledochoscopy,with no increase in morbidity and a shortened hospital stay than the patients who undergo laparoscopic choledochotomy with Ttube drainage.The transcystic technique with choledochoscopy,not only suits the biliary drainage after exploration of CBD,but also has a wide application in biliary surgery.

　　【Key words】  Common bile duct calculi;Laparoscopy;Transcystic duct exploration;Ctube

　　最近１０余年,微创外科飞速,腹腔镜下胆总管切开取石术、经胆囊管的取石术等逐渐在各级开展。经胆囊管置管引流即C管引流取代胆总管切开取石后常规使用的T管引流,正被越来越广泛地使用。对于胆总管结石,我们不但采取腹腔镜下胆总管切开取石,也经胆囊管取石,通过C管进行术后引流。此外,我们还探索了腹腔镜下C管在胆道外科其他方面的应用。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  1995年10月至2004年12月,行腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术或经胆囊管取石C管引流术89例,术前均经胆道直接造影(ERCP、PTCD或PTGBD）或B超、MRCＰ、CT等证实有胆总管结石,术中改行开腹者不计入此项研究。

　　１２  手术方法  游离出胆囊管后靠近胆囊颈部一侧夹钛夹；此后,胆总管切开取石T管引流手术方式为:显露胆总管前壁并在胆囊管分叉附近纵行切开10mm,将纤维胆道镜(外径6mm)插入胆总管内,直视下用取石篮或取石球囊(导管直径5F,气囊最大直径15mm,Watertown,MA)取出结石,胆道镜确认无结石残留,放置T管并全层缝合胆总管前壁,切除胆囊。经胆囊管取石C管引流的手术方式为:靠近钛夹侧剪开胆囊管壁,持钳确认胆囊管内无结石残留后,用造影钳将造影管(5F）经胆囊管送入胆总管,造影钳夹闭胆囊管壁上的切口防止造影剂漏出,胆道造影确认胆总管结石后,将纤维胆道镜经胆囊管插入胆总管内,插入失败时,用圆柱状气囊(导管直径５Ｆ,气囊直径8mm,Watertown MA)扩张胆囊管至8mm,然后在胆道镜直视下用取石篮取出结石,造影及胆道镜确认无结石残留后,经胆囊管放置5F阿童木多功能管于胆总管内并在距胆总管约5mm处用钛合金胆囊管夹(C管夹)固定,切除胆囊。

　　１.3  统计学处理  均数比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　腹腔镜下胆总管切开取石行T管引流术35例，残留结石2例,术后胆漏3例,拔T管后胆漏1例,术后T管放置（24±5.6）d。经胆囊管取石行Ｃ管引流术39例,残留结石2例,术后无胆漏发生,术后C管放置（8±4.5）d，与T管引流组差异有统计学意义（P<0.001）。此外,胆总管切开取石及经胆囊管取石后,利用术前的PTCD行外引流各2例,术中X线透视下经胆总管切开处放置胆道内引流管于十二指肠乳头者6例；经胆囊管取石后,从胆囊管放置胆道内引流管于十二指肠乳头者5例。经胆囊管取石失败者,我们用圆柱状气囊扩张十二指肠乳头后,再将双腔取石球囊置于结石的近侧,加压冲洗出胆总管内小结石。胆囊切除时,胆囊床有胆汁渗出者,经C管注入亚甲蓝,有助于明确漏胆汁的原因。

　　３  讨论

　　对伴有胆囊结石的胆总管结石,术前确认胆总管有结石的情况下,LC前,先行纤维内窥镜下十二指肠乳头切开或纤维内窥镜下气囊扩张十二指肠乳头［1，2］,手术时仅切除胆囊使手术得以简化,时间缩短。但是,纤维内窥镜下十二指肠乳头切开术技术难度高,失败率有10%,术后并发症为9.1%~10%［3，4］,纤维内窥镜下十二指肠乳头切开术是否为胆囊切除前的第一选择有待商榷。而纤维内窥镜下气囊扩张十二指肠乳头后,出血坏死性胰腺炎的发生率比较高,人们对纤维内窥镜下气囊扩张十二指肠乳头的方法提出了疑问。近森文夫等［5］对有胆管炎症状的胆囊、胆总管结石患者首先施行PＴCD,肝功能改善4～7d后,同时实施经皮经肝十二指肠乳头气囊扩张术及LC术,但是考虑到两次手术侵袭,住院时间延长，对于多数无胆管炎症状的胆囊、胆总管结石患者来说,此方式难以成为标准治疗术式。胆总管取石后的胆道引流有T管引流和C管引流。与T管引流相比,腹腔镜下C管引流留置时间和术后住院时间短、并发症明显减少［6］。经胆囊管取石C管引流组术后无胆漏发生,而同期胆总管切开取石T管引流组胆漏发生率为11%(4/35)。C管引流的适应证主要是胆总管切开术后的胆道引流,以及少数的胆总管小结石,经胆囊管取石后的胆道引流［7］。经胆囊管取石C管引流组术后无胆漏发生，而同期胆总管切开取石T管引流组胆漏发生率为11%（4/35）。据我们观察,拔除C管后或C管意外自胆囊管脱出,C管夹均能自动并牢固地夹闭胆囊管。对于胆总管结石,我们首先经胆囊管造影,确认胆总管内径、胆总管结石的大小、位置、个数,如果纤维胆道镜不能够插入胆囊管,则用圆柱状气囊扩张胆囊管；直径小于8mm,数量在3个以内的胆总管结石在纤维胆道镜直视下用取石篮取石。取石困难或怀疑结石残留时,则再次将圆柱状气囊沿导丝送入胆总管下端,扩张十二指肠乳头,然后将双腔取石球囊放置于结石的近侧,充盈球囊后,加压注入生理盐水将结石从胆总管下端冲洗到肠内(如图1)。结石直径大于8mm,或在3个以上的胆总管结石,则切开胆总管,插入纤维胆道镜,直视下用取石篮取石。纤维胆道镜及造影确认无结石残留后,放置T管或C管引流。术后C管3、4d后,T管２１d后,再次胆道造影确认无结石残留后拔管。有结石残留时,T管引流的患者待窦道形成后,自窦道插入纤维胆道镜取石；C管引流的患者则通过十二指肠镜用取石球囊取石。胆总管切开取石后,也有采取一期缝合方式的，但是术后胆漏的发生并不少见［8］。对于术前已行PTCD或放置了胆道内引流管的患者,我们利用已有的引流管作为术后的引流通道。此外,本组有11例患者,经胆囊管或从胆总管切开处取出胆总管结石后,经取石路径在导丝引导下放置胆道内引流管于十二指肠乳头部进行内引流,钛夹夹闭胆囊管或一期缝合胆总管,保证了术后不发生胆漏(如图2）；这些患者没有体外的引流管,术后的生活质量得到了改善。
   
　　C管的应用不仅局限于治疗胆总管结石。LC过程中,胆管损伤时经胆囊管胆道造影判明胆管损伤的部位,决定是否中转开腹都是非常有用的。术中经C管注入亚甲蓝,不但能快速明确有无胆管损伤,也可省略术中胆道造影,缩短手术时间,减少患者的医疗费用。
   
　　胆总管结石的取石方法有腹腔镜下胆总管切开取石，经胆囊管取石，和术前并用内窥镜下乳头切开术（EST）/内窥镜下乳头气囊扩张术（EPBD）等。我们率先开展了经胆囊管插入圆柱状气囊扩张十二指肠乳头后，再用双腔取石球囊，加压注入生理盐水冲洗出胆总管下端结石，以及取石后经十二指肠乳头的胆道内引流。总之，对每例患者应根据条件、主治医师的经验、的设备等进行综合判断，选择最完善的治疗方案。
   
　　腹腔镜下经胆囊管取石是一个值得推荐的方法。经胆囊管这一路径,不仅可用以胆总管取石后的引流,在胆道外科诸方面都能发挥其作用。

　　图1 术中圆柱状气囊扩张十二指肠乳头  （略）           

　　图2 经胆囊管将胆道内引流管放置于十二指肠乳头（略）
　　
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