无钛夹二孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用

        作者：沈杰锋，周新华，叶成刚

  【摘要】  目的：探讨腔外单滑结技术在无钛夹二孔法腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）中的效果。方法：应用腔外单滑结技术行二孔法LC 62例。结果：患者均行LC，无中转开腹，手术平均时间55min，平均住院４d。结论：无钛夹腔外单滑结法LC具有结扎可靠，手术费用低，并可消除因钛夹留置体内或夹闭不全造成脱落、胆漏等其他并发症。

　　【关键词】  胆囊切除术；腹腔镜；滑结；二孔法

　　The clinical application of nontitanium clip twohole laparoscopic cholecystectomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the effects of outcavity singleslipknot technique in nontitanium clip twohole method laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:To analyzed the clinical data of 62 patients underwent twohole method LC with outcavity singleslipknot technique.Results:All the operations were finished successfully without conversion.The mean operation time and hospitalization were 55 min and 4d respectively.Conclusions:The twohole LC with outcavity singleslipknot technique has the advantage of firm and reliable ligation,low operation expense,nontitanium clip stay in the body,and avoiding of bile leakage due to titanium clip fallingoff.

　　【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Slip knot;Twohole method

　　腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快、住院时间短的特点已成为胆囊良性疾病外科的“金标准”［１］，目前ＬＣ多用钛夹和可吸收夹处理胆囊动脉和胆囊管，由此带来钛夹夹闭不全造成脱落、胆漏等其他并发症［2］，并可使住院费用较高。2004年4月到2005年2月本院利用腔外单滑结法为62例患者行无钛夹ＬＣ术，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  本组62例中男34例，女28例，22~76岁，平均42岁。胆囊结石21例，胆囊息肉样病变41例。

　　1２  手术方法  脐下作１０mm切口，造气腹后置入腹腔镜，在腹腔镜直视下，于剑突下4cm作5mm穿刺孔，为操作孔。患者取头高脚低左倾位，将大号圆针变直缝合胆囊底部后于右腋前线肋缘下1～２cm处穿出以牵引。再于右锁骨中线肋缘下2cm处垂直刺入腹腔，在胆囊壶腹部浆膜下缝合二针，再自腹腔内从右侧脐旁5～8cm处穿出，这样通过牵拉三根线可以将胆囊三角充分暴露，分离胆囊三角，先显露胆囊动脉，充分游离后，在主操作孔内，用分离钳于胆囊动脉近端内侧穿入可吸收线的一端，绕胆囊动脉后在外侧穿出，在主操作孔拉出，腔外打外科单滑结，用打结推竿推入，左手提线的两端，一端拉紧，一端略放松，右手用打结推竿在腔内放松端加力结扎，同上方法打6~７个结后，远端以电凝钩烧灼后切断胆囊动脉。充分游离胆囊管，证实与胆总管的关系后，近端距胆总管约05～１０cm处用可吸收线以腔外单滑结法双重结扎胆囊管，远端紧贴壶腹部结扎一道，在双线之间切断胆囊管。分离胆囊床。全过程不用钛夹或可吸收夹。生理盐水冲洗胆囊床。患者的病例标本均从脐下切口取出。

　　2  结果

　　本组患者无中转开腹。平均手术时间55min。术后第1天下床活动、进食。无术后出血、胆漏、胆管损伤、胆管残余结石、穿刺孔感染等并发症。切口愈合良好，住院3～7d，平均4d。术后随访３～１２月，未发现胆囊区积液、胆总管扩张，生活质量良好。

　　３  讨论

　　３1  腔外单滑结技术的优点  目前国内许多单位已尝试二孔法ＬＣ，多数报道主张用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊动脉及胆囊管。钛夹是金属材料，存留体内不能吸收，且可吸收夹价格昂贵，又需要在剑突下作１０mm穿刺孔。如胆囊肿胀明显、胆囊管较粗，用钛夹夹闭胆囊管，易出现钛夹松动、脱落，甚至发生胆漏等现象。我们采用腔外单滑结法处理胆囊动脉及胆囊管，只需要在剑突下作5mm穿刺孔，可以根据炎症水肿的程度，控制用力的大小，逐渐用力，结扎可靠，又可以将剑突下切口缩小为5mm，使患者的痛苦进一步减轻。

　　３２  腹腔镜手术的打结、缝合技术  在腹腔镜手术中切开、止血因用电凝钩等带电外科技术使操作较简便，而缝合打结则因套管、二维视觉、器械较细长等诸多因素大大限制了它的应用。目前结扎、缝合多被腹腔镜手术专用的施夹器、钉合器等替代，但价格昂贵。也有许多报道应用腔内打结技术结扎、缝合，但是在腹腔内打结需要行三孔或四孔法，二、三把操作钳在腔内同时使用，术者必须具有熟练的腹腔镜手术技术，同时又需要助手掌握一定的手术操作技能。所以对手术者要求较高，又使腹腔内的手术器械过多，增加了对腹腔内其他脏器损伤的可能性。我们应用腔外单滑结技术，只需要作二孔就能处理胆囊动脉及胆囊管，对患者腹壁的创伤进一步缩小，并且减少了对腹腔内其他脏器损伤的可能性。我们认为只要进行正规的腹腔镜技术培训，腹腔镜腔外打结技术是可以掌握的。熟练掌握腔外单滑结技术，不会发生胆漏、出血等并发症，亦不会延长手术时间。通过LC等简单的手术可以锻炼腔外打结技术，为以后开展较复杂的腹腔镜手术打下坚实的基础，这也是基层腹腔镜外科医师提高自身手术技能积极主动地开展腹腔镜手术的途径。

　　尽管腔外打结法无钛夹LC有诸多优点，但要求术者具有娴熟的LC经验，能够熟练掌握腹腔镜下缝合、打结技术。如术中见胆囊粘连严重、术中出血较多、解剖结构不清等应采用三孔或经典四孔法，使用钛夹、可吸收夹或立即中转开腹。

　　：

　　［１］  Frwzee RC,Roders J,Symmonds R,et al.Combined laparoscopic and endoscopic management of cholelithiasis and choledochlithiasis［J］.Am J Surg,1993,166:702.

　　［２］  姜世涛，梁久银，蔡军，等.腹腔镜下置管术胆漏临床评价［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7（1）:30.