手术体位对腹腔镜胆囊切除术肝功能的影响
作者：陆昌友，黄君，林琦远，但小红，郭卫昌
【摘要】 目的：研究腹腔镜胆囊切除术中不同手术体位对肝功能的影响。方法：随机将100例患者分为A、B、C三组,手术体位采用固定左倾2０°，分别取头高足低15°、３０°、４５°体位，比较术后肝功能的变化情况。结果：３组患者术后ld肝功能均明显升高（P＜00１），但A、C组比B组损害严重（P＜00５）。术后3d肝功能均有明显下降,但仍高于术前,且B组恢复最快。结论：LC中不同手术体位与术后肝功能损害有相关，手术体位是引起肝功能损害的因素之一。
【关键词】 肝功能；胆囊切除术，腹腔镜；手术体位
Influence of the different surgical position on human hepatic function after laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】 Ｏbjective:To investgate the influence of different surgical positon on human hepatic funcfion after laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:A total of 100 patients who undergoing LC were randomized into there groups(groups A,B and C).The position of operation of all the patients were at an angle of declination by 20 degree to the left.Three groups were trendelenburg position and were at an angle of declination by 15,30,45 degree accordingly.The changes in hepatic function after the operation were compared among there groups.Results:The levels of hepatic function were significantly increased on 1 day after operation in the three groups（P＜0.0１）and that of group A and group C increased more than that in group B（P＜0.0５）.The level of hepatic function of all the patients were decreased on 3 day after operation,but remained still higher.The recovery duration of group B was the shortest among the three groups.Conclusions:Different surgical position relates to the damage of human hepatic function after LC.The surgical position is one of factors which caused the damage of hepatic function.
【Key words】 Hepatic function;Cholecystectomy,laparoscopic;Surgical position
研究发现，腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）对患者肝功能有不同程度的损害［１，２］，腹腔镜常须借助某些特殊的体位来改善术野的显露,这些特殊的体位可能给机体带来不良的影响,并可能造成一系列的并发症［３］。目前手术体位对LC肝功能影响的研究尚未见报道,现将我们的研究结果报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 选择２００５年３月～９月我院收治的慢性胆囊炎伴胆囊结石患者１００例,男４２例，女58例,２４～５３岁,平均42岁。患者既往均无黄疸、胰腺炎、严重感染及免疫系统疾病史,术前检查心、肺、肝、肾功能均在正常范围,乙肝表面抗原阴性。随机分为３组,A组33例,B组34例,C组33例。
12 手术方法 所有患者的LC均固定同一组手术人员,采用统一麻醉药物处方,静脉复合全麻气管内插管,采用“三孔”技术,全部患者CO2气腹压设置在１１mm Hg。LC手术体位采用固定左倾２０°,A、B、Ｃ 3组分别取头高足低１５°、３０°、45°位行LC,胆囊床均不作广泛电凝处理,仅于出血点电凝止血。患者均于术前、术后ld及３d分别抽取肘静脉血,用自动生化分析仪检测谷丙转氨酶(ALT),谷草转氨酶(AST),碱性磷酸酶(ALP),总胆红素(TBＩＬ），Ｃ反应蛋白(CＲＰ）。
13 统计学处理 所有数据均采用±s表示，用ＳＰSＳ １００统计软件包处理，术前及术后ld用t检验比较两组数据的差异,术后ld和术后3d采用方差分析比较３组之间的差异。
2 结果
３组LC手术前后肝功能变化见表１。３组术前１d ALT、AST、ALP、TBＩL、ＣＲＰ差异无统计学意义（P＞005）,术后肝功能五项指标较术前均有上升,但术后1d A及C组较Ｂ组均升高明显（P＜005）。术后3d 肝功能均明显下降,以B组最快（P＜005）。手术时间分别为(454±102)min、(335±88)min、(362±75)min。
表1 ３组ＬＣ患者术前、术后肝功能变化（略）
３ 讨论
腹腔镜手术后肝功能的变化引起了学者们的广泛注意，并进行了大量的研究。研究表明，引起肝功能损害的因素有多种,如过高气腹压［4］及热传导作用［１］等。在临床中，我们发现另一个不容忽视的问题是由于术者的习惯等原因,对LC体位头高足低位的放置较为随意,其可能对肝功能的损害未能加以重视,且目前尚未有这方面的报道。本研究表明，３组LC术后ld肝功能与术前相比均有明显损害（P＜00１），与报道一致；提示LC术时手术体位同样也是对肝功能有较明显损害的因素之一。但不同手术体位对肝功能损害程度不一致,B组对肝功能损害的程度相对较轻,而A组与C组则有明显损害,但两者间无明显差异（P＞00５）。ＣＲＰ是由肝脏合成的血浆蛋白，属急性相反应物质。生理状态下其含量甚微,当机体在经受严重创伤、感染时大量合成,患者血清ＣＲＰ可明显升高,其程度与机体创伤和感染的严重程度呈正相关。本研究显示术前1d的ＣＲＰ水平无显著性差异（P＞00５），但术后B组CRP水平明显较其他两组要低（P＜00５），且恢复最快。
LC手术体位引起肝功能损害的原因可能有：（１）LＣ时对肝脏的牵拉、挤压是肝功能改变的重要原因［5］。LC时肝脏向下倾斜,而为了良好的显露,向上牵拉胆囊,挤压肝脏,使肝细胞破坏,酶学释放引起术后酶学升高更明显；（２）由于重力作用肝脏向下挤压胆道,使肝内外胆管扭曲,胆道内压力增高,产生一过性的肝酶水平升高［５］；（３）肝脏压迫下腔静脉更明显,使回心血量减少,影响肝脏血供。一方面,肝脏接受肝动脉和门静脉系统的双重血供,血流丰富。肝细胞需要不间断地维持旺盛的代谢功能,对血流灌注和氧供具有很高的依赖性,对低血流灌注和缺氧相当敏感。手术结束时,解除气腹压力,血流再通，内脏血流再灌注,发生一过性充血,在缺血缺氧障碍修复的同时,产生缺血-再灌注损伤,不可避免地引起过氧化损害,造成肝细胞的损害、坏死。另一方面,在缺血缺氧过程中,细胞内ATP合成下降,引起各种离子在细胞内外的流入流出,导致细胞的生物膜、细胞骨骼和线粒体功能障碍,造成肝细胞的损害［６］；（４）上述因素的共同影响。C组因取头高足低４５°位，肝脏因重力作用向下更为明显,对肝血供及胆道挤压更为明显,故术后3组中出现了最为严重的肝功能损害。A组由于采用头高足低15°体位,血流动力学变化不大,减少了以上不利因素的影响,但因其显露较差,手术时间较长（P＜00５），同样对肝脏打击较大,术后出现明显的肝功能损害。本研究中,B组则兼顾了这两者的优点,既能减少对肝血流及胆道压力的影响,又能有良好的手术显露,故对肝功能影响相对较小。３组术后肝功能恢复的快慢程度也明显不一致,A组、C组较慢,B组则术后3d肝功能基本接近正常。也可能与手术体位对肝功能损害的程度有关。故在LC术中应特别注意手术体位对肝功能的不利影响;它对肝功能正常的患者影响不大，但对肝硬化、术前肝功能储备能力下降或肝功能不全的患者,如考虑行LC时,应考虑到手术体位对肝功能的不利影响,加以重视。除术前术后常规支持保肝措施外,尤应注意术中手术体位对肝功能的影响,采用对肝功能影响较少的手术体位,以减少术后并发症的发生。
本实验研究结果提示在３组中,采用头高足低30°体位对肝功能影响相对较小,至于临床上采用什么最佳体位能将LC时对肝功能的损害减少到最小程度,还有待进一步临床研究。
文献：
［１］ 周正东,陈训如,罗丁,等,腹腔镜胆囊切除术肝脏病理与酶学变化的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（2）：68-70.
［２］ Giraudo G,Brachet R,Caccetta M,et al.Gasless laparoscopy could avoid alteation in hepatic function［J］.Surg Endosc,2001,15:741-746.
［3］ 李全福，马会敏.腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关性研究［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：227-228.
［4］ 吴颖川,王成友,周霞平,等.腹腔镜手术中气腹压力对患者术后肝功能的影响［J］.肝胆外科杂志,2005,13(4):280-282.
［５］ Halevy A,GoldDeutch R,Negri M,et al.Are elevated liver enzymes and bilirubin levels significant after laparoscopic cholecystectomy in the absence of bile duct injury?［Ｊ］.Ann Surg,1994,219(4):362-364.
［６］ 嵇武,李胜宏,陈训如,等.腹腔镜胆囊切除术对人体肝肾功能的影响［J］.肝胆胰外科杂志,１998,10(3):138-140.
