自制纱块在腹腔镜直肠癌根治术中的应用

          作者：程龙庆，丁卫星，邓建中

  【摘要】  目的：探讨自制纱块在腹腔镜直肠癌根治术中的应用价值。方法：２００４年１月至１２月，在７7例腹腔镜直肠癌根治手术中，采用自制纱块进行擦血、压迫止血、协助暴露术野。结果：腹腔镜下的平均手术时间为１２５min，平均出血量为５０ml，无手术死亡病例，纱块无遗漏于腹腔，纱块使用量平均为９块。结论：纱块是腹腔镜直肠癌根治术中擦血及压迫止血的有效工具，且可用于协助暴露术野。

　　【关键词】  直肠肿瘤；腹腔镜；纱块

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the application and attention of selfprepared gauzes in laparoscopic radical rectectomg for rectal cancer.Methods:Selfprepared gauzes were used in order to wipping off blood,hemostasis by compression and exposure during 77 cases of laparoscopic radical rectectomy for rectal cancer in 2004.Results:Sixtytwo cases received laparoscopic anterior rectectomy,Fixteen laparoscopicassisted Miles operation.All cases were successfully.The mean laparoscopic operative time was 125 min, the mean blood loss was 50 ml.No gauze was left in the abdominal cavity,the mean number of used gauzes was 9.Conclusions:Gauze is a kind of effective tool for wipping off blood and hemostasis by compression during laparoscopic radical rectectomy,it can also help the exposure of field of operation and anatomic plane.

　　【Key words】  Rectal neoplasms;Laparoscopy;Gauze

　　２００４年１月至１２月我院胃肠外科在完成77例腹腔镜直肠癌根治术中，常规应用自制纱块擦血、止血，协助暴露视野，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  本组７７例中男４１例，女３６例，３６～８３岁，平均６２５岁。直肠癌７５例，肛管直肠癌２例。Dukes Ａ期１２例，Ｂ期３７例，Ｃ期２８例。ＴＮＭ分期Ⅰ期８例，Ⅱ期４１例，Ⅲ期２８例。

　　１２  手术方法

　　１２１  纱块的制备  本院自制纱块，约１５cm×５cm，由单层纱布对折成长方形，将３边毛边内翻后缝制而成，每块约可吸取４～５ml液体。１０块为一组，独立包装，常规高温高压消毒后备用。纱块面积必须适当，如纱块制作的过小，在腹腔内寻找困难；纱块过大或过厚则会影响其置入和推出转换套管，毛边内翻可避免纱布丝作为异物遗漏于腹腔内。

　　１２２  纱块在术中的应用  手术开始时，通过长转换套管（１９cm长，１１mm转５mm），将纱块置入腹腔内。用纱块将小肠与手术部位隔开，协助暴露手术野。遇到出血时，压迫出血点，止血后再吸干血迹，并通过长转换套管更换干净纱块，手术中不需要冲水吸引，可节约时间。术毕，取出所有纱块并核对纱块数量，以防遗漏于腹腔内。

　　2  结果

　　本组Miles术１５例，Dixon术６２例，腹腔镜下见癌肿局部浸润累及膀胱４例，累及精囊腺２例，累及子宫阔韧带１例，累及附件２例。受累及的部分膀胱、精囊腺、附件均同时切除，切除受累及的子宫阔韧带浆膜送冰冻检查未见癌细胞，考虑为炎症，未同时切除子宫。腹腔镜下手术时间５５～２１０min，平均１2５min，术中出血５～１５０ml，平均出血量５０ml，无手术死亡病例。纱块使用量１～２８块，平均９块，无１例发生术后腹腔遗漏纱块者。

　　３  讨论

　　３１  纱块在腹腔镜直肠癌手术中的应用范围  传统开腹手术以及腹腔镜手术得以顺利进行的前提是手术野的充分暴露和解剖层次的清晰度。纱块和纱垫是外科手术中最常用的辅助用具，在止血、显露术野、保护内脏器官等方面的作用独特［１］。但是在腹腔镜手术中，其应用受到了一定的限制。专为腹腔镜手术设计的吸引冲洗装置代替了纱块和纱垫，作为清除腹腔内积血和积液的工具。但是吸引冲洗装置的应用有一定的局限性，主要表现在（１）少量出血或渗液时吸引管无法完全吸净，残留血迹会吸收光线导致术野变暗，而且影响解剖层次的辨认；（２）吸引管的侧孔未能浸入液体平面以下，会同时吸走气体，影响空间的暴露［２］；（３）未取出肿瘤时进行冲洗有可能造成腹腔内肿瘤细胞移位，增加人为种植的机会；（４）冲洗后残留的液体反光，影响术野的观察，加快手术组人员的视觉疲劳。我科采取自制纱块基本取代了吸引冲洗装置，取得了良好的临床效果。腹腔镜下压迫止血是自制纱块的一项重要功用［３，４］。由于腹腔镜的放大作用，极少量的出血都会给术者造成出血较多的错觉，作者的手术经验证明，用纱块压迫可以控制大部分小出血点的出血，并且有利于寻找到大的出血点。

　　显露解剖层次和术野是腹腔镜手术的难点。（１）直肠癌手术中可以通过头低右倾体位将小肠从盆腔移位到右侧中上腹，大部分病例都可以获得良好的效果，但是，仍有少数病例小肠移位不理想、易滑动或蠕动多，此时纱块可起到一定的协助作用。我们在肠管下铺垫纱块以起到增加摩擦力的作用，利于小肠的固定；（２）分离系膜时，腹腔镜手术无法进行透光照射而且失去了大部分的触感，手术难度加大，可将纱块置于系膜一侧作为参照物，增加解剖层次感，利于准确的分离系膜，减少副损伤的几率；（３）部分病例的肿瘤较大或较固定，暴露的难度明显增大，可将纱块折叠垫于分离钳下协助挑起肿瘤，既增加摩擦力减少肿瘤滑动，又可避免细尖的分离钳损伤肠管或戳破肿瘤而造成肿瘤细胞人为脱落种植，更加符合无瘤原则。

　　３２  纱块用于腹腔镜手术中的注意事项

　　３２１  应用纱块需掌握无瘤原则  接触肿瘤所在区域的纱块不可置入其他部位。取出吸满液体的纱块前，可于腹腔内用吸引管吸去纱块里过多的液体，以防可能含有肿瘤细胞的液体流到腹腔内。器械护士不可用手直接接触纱块，使用专用的腹腔镜钳、止血钳拿取纱块，用专用的弯盘盛纳纱块，避免污染无菌巾及器械。

　　３２2  纱块数量的核对  部分医护人员不赞成腹腔镜手术中将纱块置入腹腔内的一个重要原因是，专用腹腔镜纱块体积小，一旦遗漏于腹腔内，术后难以发现，将给患者带来严重的身心痛苦。但是，我科应用腹腔镜专用纱块４年来，数百例手术无１例发生遗漏。事实证实，只要器械护士工作态度端正，认真做好核对工作，就能避免这类事故的发生。医护之间的相互配合极为重要。我们落实了以下环节，避免了纱块遗漏于腹腔内：（１）纱块开包后，由第1助手、器械护士和巡回护士３方共同核对数量；（２）同时置入的纱块数量尽量不要超过５块；（３）纱块放置的位置相对固定，包括盆腔、左右髂窝、肝膈及脾膈间隙和腹主动脉前，尽量避免卷入小肠间；（４）牢记暂时压迫止血或用于暴露推开肠管的纱块；（５）分别于解除气腹取出标本前、手术结束前，共两次清点纱块数量，如数量不符，及时认真寻找可能遗漏于腹腔内的纱块。曾有1例核对后缺失１块，虽经腹腔镜下仔细寻找也未能发现，最后证实该纱块被器械护士置于备用的转换套管内，以致初次核对时遗漏。所以只要认真核对，纱块置入腹腔内是安全的。

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　　［１］  张福奎，主编.外科基本操作处置技术［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，２０００５０

　　［2］  王存川，主编.实用腹腔镜外科手术学［Ｍ］.广州：暨南大学出版社，２００２３８

　　［3］  印慨，郑成竹，柯重伟，等.腹腔镜胆囊切除术中的纱布压迫止血法［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：248.

　　［４］  杨江根，Janetschek Günter，黄东龙，等.腹腔镜腹膜后淋巴结清除术９例［Ｊ］.中华外科杂志，２００３，４１（７）：5３４-５３６