内镜在腹腔镜胆囊切除术后胆漏治疗中的应用
【关键词】 内镜；胆漏；胆囊切除术，腹腔镜
Endoscopic treatment of biliary leakage after laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the effect of endoscopic treatment on biliary leakage after LC.Methods:10 patients with biliary leakage were treated by endoscopic sphincoterotomy and endoscopic nasohiliary drainage(ENBD),while maintaining abdominal cavity drainage.ENBD was removed when biliary leadkage healed and abdominal cavity drainage ceased for 12 weeks.Results:10 patients with biliary leakage were cured 23 weeks after ENBD with no postoperative complications.Conclusions:Endoscopic therapy is the choice for treating early biliary leakage.
【Key words】 Endoscopy;Biliary leakage;Cholecystectomy,laparoscopic
黄志强［１］统计腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）比例可占全部胆囊切除术的90%以上。LC术后各种原因造成的胆漏治疗,对我们提出了新的要求。通常胆漏的处理需要再次开腹手术,随着ERCP为代表的内镜诊断及治疗技术的出现,我们可以找到损伤更小,患者痛苦更少的方法。以我院微创外科2004年1月～12月的950例LC术后10例胆漏患者的治疗进行分析如下。
１ 资料与方法
１１ 临床资料 2004年1月～12月我院共完成LC术950例,术后出现胆漏10例。其中,男4例,女6例,28～70岁,平均49岁。10例中有上腹部手术史的患者2例,7例为慢性胆囊炎合并结石患者,3例为急性胆囊炎合并结石患者。
１２ 手术方法 上述10例患者术后均常规放置腹腔引流管,术后出现局限性腹膜炎的症状以及发热、呃逆、体位性腹痛。经B超检查有膈下及腹腔积液,并经腹腔穿刺证实为胆汁。在24h内行内镜逆行胰胆管造影(ERCP）检查,发现胆囊管残端漏4例，胆总管壁针孔状缺损漏4例,右肝管侧壁损伤后胆漏2例。遂行鼻胆管内引流术(ENBD）将猪尾管近端置于漏口上方，近左右肝管汇合处。其中2例右肝管侧壁损伤患者置于右侧二级肝管内。同时嘱患者禁饮食,静滴6542,并可考虑使用生长抑素,抑制胆汁分泌,给予静脉营养支持,加速漏口愈合。
２ 结果
１０例患者经ＥＲＣＰ＋ＥＮＢＤ后经鼻胆管引流出胆汁３００~４００ml／２４h，一周后，腹腔引流量逐渐减少,8例患者经鼻胆管引流2周后拔管痊愈出院,2例因继发膈下脓肿经多次B超定位穿刺抽液及保守治疗3周后拔管痊愈出院。本组10例均未再行开腹手术,均无严重并发症发生。
３ 讨论
胆漏是ＬＣ后的严重并发症之一［２］。其发生原因可归结为胆囊管残端钛夹脱落或夹闭不全［３］；肝外胆管尤其是右肝管及肝总管电凝热灼伤；副胆管或迷走胆管损伤；胆总管横断或撕裂伤。胆漏量在10０ml/d以上者ERCP检查能明确胆漏部位。解决胆漏问题应掌握三个环节,降低胆管内压力、引流胆汁和控制感染。我们认为较小的胆漏在一定条件下可以自行愈合,其条件是漏口处充分引流；胆总管下端正常开口通畅,能保障大部分胆汁可以进入十二指肠。因此在处理此类患者时可考虑使用内镜进行：(1）EST，将Oddi括约肌切开,使胆管压力下降,降低胆汁外漏的可能；(2）ENBD，将有多个侧孔的鼻胆管前端置于漏口处或上方并持续负压抽吸,减少胆汁从漏口流出,同时减少胆管外胆汁的集聚,这是由于鼻胆引流有良好的虹吸作用［４］；(3）置入支架，胆总管损伤导致的胆漏可置入塑料或带膜的金属支架于漏口处,利用支架堵塞漏口引流胆汁,利于漏口修复,通常经4~6周才能修复。取出胆管支架时应仔细检查胆总管有无损伤或狭窄。在使用内镜治疗胆漏的同时可配合B超穿刺抽吸，减轻腹腔感染。对腹膜炎有扩散趋势、鼻胆管引流不畅、黄疸进行性加重者，仍应尽早开腹手术探查,以免延误病情。
综上所述,内镜对LC术后胆漏早期治疗有很好的效果，它的出现为我们对胆漏的治疗提供了一种新的思路。
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［１］ 黄志强，主编.黄志强胆道外［M］.济南：山东科学技术出版社，19982-3.
［2］ 姜世涛，王敬民，孙登群，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（1）：17-18.
［3］ 巴明臣,毛静熙,陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策［J］.中华普通外科杂志,2004,19(1):77-78.
［4］ 张啸，张筱凤，李国雄，等.内镜治疗术后胆漏和继发胆管狭窄［J］.中华消化内镜杂志，2005，22(1):14-15.
