腹腔镜技术在胰腺疾病中的应用现状
【关键词】 腹腔镜；胰腺肿瘤；胰腺炎，急性坏死性；综述
以腹腔镜为代表的微创外科手术在普外科、心胸外科、泌尿外科、小儿外科广泛开展，并已取得了良好的效果，得到患者的欢迎和临床医师的认同。在腹腔镜外科手术发展的初期,由于腹腔镜手术的局限性，胰腺解剖位置深在，缺乏特殊器械和技术水平有限等原因，致使腹腔镜胰腺外科技术的发展较为滞后。现就腹腔镜技术在胰腺疾病中的应用现状作一综述。
１ 腹腔镜在重症急性胰腺炎治疗中的应用
当前，重症急性胰腺炎(severe acute pancretitis,SAP）仍是困扰临床医师的医学难题,如何提高SAP的手术和非手术疗效,降低ＳＡＰ的病死率是新世纪胰腺外科面临的挑战,近年来随着诊疗水平的提高,重症急性胰腺炎手术的病死率有所下降。腹腔镜下置管腹腔灌洗引流(laparoscopic peritoneal lavage and drainge,LPLD)以微创手段达到手术治疗的目的，开创了SAＰ治疗的新途径［1，2］,它用微创的方法减少了开腹手术所带来的较大创伤,最大限度地降低了手术并发症,同时又可达到开腹手术全面探查、充分灌洗引流的目的。LPLD可有效减少腹腔中炎性介质等物质的吸收,阻止局部病变的进展,减轻对胰腺及其周围和远隔器官的损害，从而保护肺、肾、心、肝、脑等重要器管的功能,减少多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生,使SAP早期病死率明显降低。LPLD用于SAP的早期治疗已有10余年的，对于其手术指征和时机各家尚有不同认识［3］,一般认为，达到以下条件中的3项以上即具备LPLD的手术指征:（１）确诊为SAP；（２）B超、CT显示胰周及腹腔、盆腔内有较多积液；（３）腹腔穿刺有血性液体，所含淀粉酶高于血中含量；（４）存在腹膜炎体征;（５）有腹膜外器官损害表现；（６）确诊后经1～3d积极治疗，病情无明显好转或病情加重。由于胰腺炎的病理生理特点比较复杂,胰腺的解剖存在一定的特殊性，通常人们会认为LPLD是一种复杂的高风险腹腔镜手术,这是LPLD至今未能广泛开展的主要原因［４］。LPLD治疗早期ＳＡＰ的技术特点是：（１）ＬPLD手术时间短、创伤小，患者术后功能恢复快,避免了开腹手术创伤的打击以及由此带来的诸多问题；（２）ＬＰＬＤ探查范围广,可对整个腹腔、盆腔及网膜囊进行准确的探查。对于术前诊断不甚明确的患者，可以明确诊断,并能准确了解胰腺病变的程度和范围；（３）LPLD方法简单，熟练掌握腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）的术者就具备完成此手术的技术能力。关键技术在于腹腔镜下切开胃结肠韧带、探查胰腺,此时术者与助手应有良好的配合;（４）LPLD可以完成开腹手术治疗SAP的主要手术步骤,除了引流腹腔的积液外,可同时切开胃结肠韧带、敞开网膜囊、引流网膜囊积液,清除胰周和胰腺实质的坏死组织;（５）灌洗液中加入肝素可以有效防止腹腔中渗出的纤维蛋白凝聚成团，阻塞引流管,在灌洗引流过程中,胰腺及周围的坏死组织会不断溶解、脱落，这些脱落的坏死组织会阻塞普通的引流管,如使用双套管进行持续灌洗引流，可以确保引流的效果。
２ 腹腔镜对胰腺癌的诊断和临床分期
今天的腹腔镜探查多采用Conlon等［5］提出的方法，即系统地检查结肠、腹膜腔、肿瘤原发灶、肝脏、肝门、门静脉周围组织、Treitz韧带基部，并可应用腹腔灌洗液作细胞学检查。将超声技术与腹腔镜联合应用，可观察到脏器深部病变，且由于腹腔镜超声探头可以直接与拟观察的脏器表面接触，避免了腹壁及胃肠道气体的干扰，提高了分辨率,明确病灶和血管的关系,弥补其不足。此外,腹腔镜检查不仅可直接作活检,获取病理诊断,决定下一步治疗方案,避免误诊,而且可作一些姑息性治疗。Pretrabissa等［6］报道了用腹腔镜超声（LUS）检查胰腺肿瘤对血管浸润的敏感率、特异率及准确率均优于CT。腹腔镜胰腺癌分期采用美国癌症研究所和癌症国际信息支持中心的方法，I期:癌肿局限于胰腺本身;II期:癌肿扩散至邻近器官,如十二指肠或胆管,但尚未转移至淋巴结;III期:癌肿已扩散至胰腺周围的淋巴结,癌肿已经或尚未扩散至邻近器官;Ⅳa期:癌肿已扩散至胰腺附近的器官,如胃、脾或结肠,但尚未转移至远处的器官,如肝脏和肺等;Ⅳb期:癌肿已扩散至胰腺附近的器官,如胃、脾或结肠且已转移至远处的器官,如肝脏和肺等。
３ 腹腔镜胰腺切除术
3１ 腹腔镜胰体尾切除术
腹腔镜胰体尾切除术是目前应用较为广泛的术式,适用于胰体尾的良、恶性肿瘤,术式牵涉到保脾及切除脾脏两种,取决于腹腔镜下脾门与胃底之间的间隙能否分离,其手术操作虽较繁琐，但临床疗效较好,其中保脾为最理想的术式。Tagaya等［7］认为,保脾的腹腔镜胰体尾切除术用横断脾血管的方法，脾梗死的发生率更低，并有缩短手术时间及出血量较少等优点。当胰腺肿瘤侵犯至脾门或因炎症发生局部疤痕粘连时，应避免行保脾的腹腔镜胰体尾切除术。Tagaya等［7］了多篇报道,腹腔镜胰体尾切除术主要的并发症有胰漏(64%)、脾梗死(42%)、胰床积液(42%)及肠梗阻(21%)。中转开腹手术占128%,原因包括淋巴结清扫困难，肿瘤位置未能确定，肠系膜上静脉大出血，肿瘤位于胰头部等。腹腔镜胰体尾切除术患者住院时间短，术后胰腺功能恢复快,因此，值得推广应用。
32 腹腔镜胰十二指肠切除术
Reed等［8］最先应用动物实验证实了腹腔镜下胆肠重建与胃肠重建的可行性及安全性。目前最受关注的是手助腹腔镜手术(handassisted laparoscopic surgery,HALS)的创立,使术者的手可自由出入腹腔而不破坏气腹［9］。HALS可降低手术的复杂程度，缩短手术时间，降低中转率以及减少并发症的发生,不仅保留了腹腔镜手术的优点，而且可通过手的触觉反馈帮助发现术前没有预测到的病灶,确定肿瘤的范围,周围有无浸润等;手术中利用手指的灵巧指引、张开和牵开组织,配合器械完成腔内操作,有效地控制了出血;在清扫淋巴结的过程中,手的触觉反馈可起到更大的作用,Ammori等［10］对1例63岁胰头壶腹部腺癌患者成功地施行了手助腹腔镜胰十二指肠切除术,虽手术时间长达11h,但是病理证实肿瘤具有足够的切缘,清扫的13枚淋巴结中有2枚癌转移,术后第3天即进流质饮食,第9天出院,随访2个月情况良好。因此,腹腔镜胰十二指肠切除术在选择性病例中是安全可行的。
33 腹腔镜胰腺肿瘤摘除术
腹腔镜胰腺肿瘤摘除术是开展较早的腹腔镜胰腺手术,Tagaya等［7］认为，位于胰腺表面且远离胰管的小肿瘤(直径小于2cm)是行腹腔镜胰腺肿瘤摘除术的适应证,术中在ＬＵＳ指导下,使用弯止血剪刀是肿瘤摘除的有效方法,LUS的应用可以保证精确地切除肿瘤，并使切除边缘与胰管间有一定的有效距离,从而防止损伤胰管等严重并发症。而对胰管和肿瘤之间没有足够的胰腺组织者，应避免本手术。
腹腔镜手术在恶性肿瘤中的应用仍处于探索阶段,其远期效果有待大量的临床资料证实。但是我们坚信，它对胰腺肿瘤的外科处理将会产生巨大影响。这项外科手术学领域的新技术会广泛地应用于胰腺肿瘤的诊断和。
４ 腹腔镜胰腺癌姑息性切除术
胰腺癌早期诊断困难,出现梗阻症状时往往已是晚期，手术切除率不到20%,而无法切除的胰头肿瘤会导致十二指肠和胆道的梗阻,其平均生存期仅为4.9个月,故多数患者仅能行姑息性治疗,以微创手段解除梗阻为理想的治疗方法。腹腔镜胆囊空肠吻合术是较常用的术式,其操作较为简便且安全有效。解除黄疸的手术原则是:经胆道造影证明肿瘤边缘距胆囊管开口大于1.5cm可作胆囊空肠吻合,小于1.5cm则作胆管空肠吻合,后者操作较困难,尤其当肿瘤压迫致门静脉压升高时,局部血管淤血,吻合口缝合困难，需用连续缝合技巧或吻合器进行吻合［11］。如肿瘤压迫导致胃流出道、十二指肠梗阻则可行胃空肠吻合术［12］。顽固性疼痛可用腹腔镜切除腹腔神经丛或用胸腔镜切断内脏神经的方法解除［13］。腹腔镜下胆囊空肠吻合术和胃空肠吻合术能有效解决胰头肿瘤导致的胃肠道和胆道的梗阻，而且由于手术创伤小、康复快、并发症少而使患者术后有较高的生存质量。
５ 腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术
近年来,经腹腔镜的胰腺假性囊肿内引流术有不少的报道,但有造成体积较小囊肿的缺点及感染、胰漏、出血等较高比例的并发症。手术的指征是（１）假性囊肿感染；（２）囊肿持续存在并增长大于6cm；（３）有症状的囊肿与其大小无关,但必须是发生6周以上,囊壁已经成熟。现有的手术有（１）囊肿胃吻合术；（２）囊肿十二指肠吻合术；（３）囊肿空肠RouxenY吻合术。腹腔镜囊肿胃吻合术适用于位于胃后壁并与胃壁粘连较好，相距小于１cm的囊肿,手术方法为（１）切开胃前壁做胃后壁与囊肿的吻合；（２）在胃前壁置套管、充气、进镜,气囊充气后使胃壁紧贴腹壁，腹腔镜经胃穿刺套管置入胃腔，经LＵS或穿刺定位后穿刺囊肿,引出囊液后用EndoGIA吻合,最后关闭胃壁；（３）打开胃网膜囊做胃囊肿吻合,这种方法有许多优点并为多数学者所推荐,但手术难度较大，需有熟练的腹腔镜操作技巧并遵守开腹手术原则。腹腔镜囊肿十二指肠吻合术的手术方法与胃囊肿吻合相同，吻合部位最好在十二指肠的第一或第三部，以防止损伤胆管和壶腹以及在其下方的胃十二指肠动脉。腹腔镜胰腺囊肿空肠RouxenY吻合术亦有成功的报道，有人［1４］报道了8例手术成功,认为腹腔镜囊肿空肠RouxenY吻合术有适合于相对孤立的假性囊肿以及防止胃内容物进入囊肿内等优点,但相对于囊肿胃吻合术，手术时间、住院时间均较长，需要有熟练的腹腔镜操作技术。而无论应用何种引流术,引流口都要大于３～5cm，囊肿壁要取活体组织作病理检查,如有肿瘤存在应做部分胰腺切除手术。
总之,腹腔镜胰腺外科是相对较新的外科领域,LPLD以微创手段开创了SAP治疗的新途径，腹腔镜技术对胰腺疾病的诊治方法必将产生深远的影响。
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