腹腔镜医师的职业损害及防护
【关键词】 腹腔镜手术；医师；损害；防护；综述
外科医师的健康不仅受到传统手术器械（如缝针、手术刀等）及先进设备（如电刀、放射线等）的威胁，还有被各种传染病（如肝炎、艾滋病等）感染的危险［１３］。几乎所有外科领域都报道过由于长期反复使用某些肌群，或韧带、肌腱长时间劳累而导致的损伤，也就是通常所说的腱鞘炎［４］。比如：麻醉师在固定面罩时拇指长时间处于外展位，有可能引起拇指掌指关节尺侧副韧带损伤（或称“猎人手指”），严重的甚至需要手术［５，６］。
对于普外科医师，在时间较长的开腹胆道手术过程中，需要用辅助手牵开肠管，使得腕管持续受压、直径减小而导致腕管前方韧带发炎和纤维化，最终可导致正中神经压力性损伤，出现食指、中指、环指感觉异常，酸软无力。轻者保守治疗可能有效，重者则需要手术治疗［７］。而对于整形外科医师，隆胸术后假体球形挛缩时需要作乳腺假体囊外切开，持续用力可致胸大肌疼痛和肌腱炎，这就是所谓的“隆胸术者手臂”。另外，他们也可能患肱骨外上髁炎［８］。
20世纪60年代，妇产科医师首先将腹腔镜技术应用到临床诊治工作中，并在认识到它的临床价值后，不断地训练以提高技术水平。从那时起，腹腔镜医师就开始受到滑囊炎、肌腱炎等职业损害的困扰，相关报道屡见不鲜。1987年，Philipe Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ），随后该术式开始在全世界风行，并且成为胆囊切除手术的首选。随着经验的积累、技术的纯熟，腹腔镜手术越来越复杂，医师们也需要质量更高、设计更精巧的器械设备，高级腔镜外科应运而生。当腹腔镜医师们开始尝试双手操作后，他们必须变换体位以协调身体、手臂和手的位置，从而完成复杂的手术过程。今天，尽管吻合器及机械缝合器械等简化了手术过程，腹腔镜医师仍必须再接再厉，精益求精，以使腹腔镜手术得以比肩甚至超过传统手术。
某些医师觉察到了手、腕、肘、肩及脊柱等部位的不适（特别是指神经感觉异常、腕管区疼痛及肘部疼痛），但他们开始时并不在意［９］。随着时间的延长，损害的加重，这种不适、疼痛越来越明显，甚至影响到了手术过程。同时，有关这些由于不的、强迫性的体位所引起的职业损伤的报道越来越多，腔镜医师职业损伤的问题才逐渐被人重视。
腹腔镜手术对医师造成职业损伤的机理类似于传统手术，而且因为内镜器械的广泛应用以及术者和助手必须长时间维持于某一体位，职业损伤更容易发生。
掌长肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌及旋前圆肌过度使用可造成屈肌持续紧张而引起肱骨内上髁炎，也称为“高尔夫肘”。长时间用力握持操作器械，手腕及正中神经处的屈肌支持带直接受压，或者置套管锥时直接压迫均可引起腕管综合征。拇长伸肌及拇短伸肌的持续紧张可使肌肉膨胀，继而拇指根部的腱鞘发炎，导致狭窄性腱鞘炎或称狄魁文氏综合征。手腕部伸肌群，特别是指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌的持续紧张可引起肌腱进入肱骨外上髁处发炎及退行性变，导致“网球肘”。一般说来，使某一肌腱或一组肌腱持续紧张的任何体位都会引起肌腱或滑囊衬里发炎。某些医师在手术过程中，二头肌被迫经常作前臂旋后动作，使得肌腱炎进一步，尤其在肌肉长头处。反复地、被动地肌肉外展超过90o或１００o可能引起肩峰下滑囊炎；冈上肌也可能受损，引起疼痛；在一些慢性病例，肌腱、滑囊及关节囊甚至会出现钙化。这些病变可能累及到肩袖，这时往往需要外科治疗［１０］（如关节镜修整清洗术修复肩袖部分撕裂；肩峰成型术或喙突肩峰韧带切断术），或行体外冲击波碎石术［１１］。
腹腔镜手术过程中手术者的头部往往需要长时间固定于某一位置，致使椎旁肌肉过度长期收缩（如斜方肌、肩胛提肌），可导致头颈部酸痛不适。如果脊椎已经有退行性变或者创伤，手术过程则会进一步加剧病变的发展。斜方肌、菱形肌劳损可致肩背部疼痛不适。如果术中经常活动颈背部，这些慢性损伤则会延缓或者避免。
预防这些损伤的方法包括应用带支架的操作器械或同轴器械［１２］，以避免肌肉长期紧张；使用长臂成角器械，经常转头以及各种各样的关节连接设备如动力系统或机械手臂［１３］等。另外，调整手术台的高度以使术者和助手体位更、舒适也是一项简单而有效的措施。简单的、常用的理疗方法如功能锻炼、热垫、超声以及按摩可以改善症状，阻止病情。让腹腔镜医师有足够的、充分的休息时间也有利于肌肉疲劳的恢复，以更好的投入到工作中，为患者服务。外科器材制造商也一直致力于新器材的研制，以预防和减轻这些职业损害［１４］。需要注意的是当上面所介绍的症状出现时，应尽早进行专业咨询和，否则可能导致永久的、不可逆的损害。
综上所述，腹腔镜医师的职业损害、损害发生的机理以及如何防护已经引起了人们的重视，腹腔镜手术必将向着健康、规范的方向发展。腹腔镜医师在为患者减小创伤、减轻病痛的同时，自身的损伤也势必将体现微创化原则。从另一方面来说，腹腔镜手术也有其独特的优势：腹腔镜医师受到传统手术器械威胁的机会要小很多，也很少和烟雾、体液接触，因此，感染乙肝、艾滋病等的可能性大大降低。
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