应用腹腔镜行困难子宫全切除术102例临床分析

             作者：姚书忠，陈玉清，陈淑琴，牛刚

　【摘要】  目的：探讨应用腹腔镜行困难子宫全切除术的方法及手术原则。方法：对102例诊断为子宫内膜异位症、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及盆腔粘连、剖腹产术后行腹腔镜全子宫切除手术的病例进行临床分析。结果：102例患者全部行腹腔镜下子宫全切除术,平均手术时间(158.3±43.7)min,术中出血量平均(236.6±87.8)ml,术后平均住院时间(6.4±2.2)d。无1例出现输尿管、膀胱、直肠等脏器损伤。结论：复杂及困难的全子宫切除术也可在腹腔镜下完成。熟悉盆腔解剖、熟练掌握腹腔镜操作技巧、灵活运用各种手术器械是手术成功的重要保证因素。

　　【关键词】  腹腔镜；全子宫切除术；困难

　　Complicated total laparoscopic hysterectomy：a clinical analysis of 102 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the methods and technique skills during complicated total laparoscopic hysterectomy.Methods:Total laparoscopic hysterectomy were preformed in 102 cases diagnosed of endometriosis,cervical fibroids,uterine fibroid within the broad ligament,pelvic adhesion and previous cesarean section.Results:All cases were performed under laparoscopy.Mean operating time was (158.3±43.7)min,mean blood loss was (236.6±87.8)ml,mean hospitalization after operation was (6.4±2.2)days.There were no complications related to the injury of ureter,bladder and rectum.Conclusions:Complicated hysterectomy can be performed under laparoscopy.It is important for the operator to be familiar with pelvic anatomy and the use of different equipments to perform the procedure.

　　【Key words】  Laparoscopy;Complicated hysterectomy;Hard

　　腹腔镜手术因其损伤小,术后恢复快而成为子宫切除的首选术式。然而,对于一些困难、复杂的子宫切除是否也可用腹腔镜手术来完成,仍存在一定争议［１］。我们对102例诊断为子宫内膜异位症、子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、盆腔粘连、曾有过剖腹产史等复杂和困难病例完成了腹腔镜子宫全切术,无1例出现严重并发症,取得了良好效果,现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料 

　　本组患者36~51岁;平均(43±7.4)岁。未婚无性生活者2例。已婚未育者5例,生育一胎87例,生育二胎8例。102例患者中,巨大宫颈肌瘤8例,巨大阔韧带内肌瘤11例,子宫肌瘤或子宫腺肌症合并一侧或双侧巧克力囊肿、子宫直肠窝粘连封闭者45例,一次宫下段剖腹产者35例,两次宫下段剖腹产者3例。子宫大小为孕6~8周27例,孕9~12周56例,大于孕12周19例。术前行宫颈细胞学检查以排除子宫颈癌,对合并月经异常或不规则阴道出血者行分段诊刮术或宫腔镜检查,排除子宫内膜癌。

　　1.2  手术方法 

　　患者全部采用气管插管静脉复合全身麻醉,取膀胱截石位,留置导尿管,经脐上缘纵行切口,插入10mm Trocar,置入10mm光学视管,进入腹腔后快速充气,形成气腹。在下腹两侧穿刺置入5mm Trocar并置入相应手术器械。经阴道置入杯状举宫器以摆动子宫。利用电凝或超声刀将双侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带凝固并切断(如需切除附件则切断骨盆漏斗韧带),然后凝固切断双侧阔韧带至膀胱腹膜返折处(子宫血管上方)。对有剖腹产手术史的患者,可将子宫平举上推,从膀胱侧窝处找到膀胱与宫颈之间的间隙,先将膀胱自宫颈推开,最后再将腹膜返折处疤痕切开,避免损伤膀胱;对阔韧带内肌瘤,则将阔韧带前后叶腹膜打开,到达肌瘤表面,用大抓钳将肌瘤提起,钝性分离肌瘤与盆壁之间间隙,将肌瘤先分离出来,但并不切断肌瘤与子宫体之间的连接,以避免出血及繁杂操作,过大的阔韧带内肌瘤可用圈套器套扎肌瘤蒂部,用肌瘤旋切器切除肌瘤,使子宫体积变小便于手术;宫颈肌瘤可在离断双侧附件后解剖出双侧子宫血管,切断子宫血管后再剔出宫颈肌瘤,这样手术过程中出血会明显减少。对子宫内膜异位症合并盆腔粘连者,也是离断附件后打开膀胱腹膜返折,推下膀胱,靠近子宫壁切断子宫血管,再钝性分离子宫直肠窝粘连,减少出血。用超声刀切断主韧带后,利用杯状举宫器将前穹窿顶起,用超声刀沿举宫器杯沿切开阴道前壁及两侧壁,最后将子宫颈顶起,用超声刀贴着宫颈后方将阴道后壁及子宫骶骨韧带逆行切断,将宫颈完整切除,自阴道取出子宫,如宫体过大可切碎取出。处女患者可用子宫粉碎器经腹将切下的子宫逐块取出。留置部分或全部子宫体于阴道内防止漏气,再次充气后于镜下缝合阴道壁断端,并将两侧主、骶韧带断端缝合在一起,腹膜无需缝合,检查创面无出血后结束手术。腹腔放置引流管,24~48h后取出。

　　2  结  果

　　102例患者全部行腹腔镜下子宫全切除术,平均手术时间(158.3±43.7)min,术中出血量平均(236.6±87.8)ml。术后常规测量体温为37.8~39.2°C，术后3~8d恢复正常。术后留置尿管24~48h,尿液清亮,拔管后均能自解小便;术后2~3d肛门排气,术后住院时间5~11d,平均(6.4±2.2)d。无输尿管、膀胱、直肠等脏器损伤的并发症。

　　３  讨  论

　　腹腔镜子宫全切除术因腹部切口小、腹腔干扰小、术后恢复快等优点深得妇产科医师和患者青睐。但如果在手术过程中遇到宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症、腹盆腔严重粘连等患者,要行腹腔镜子宫全切术就有一定难度。在腹腔镜子宫切除术开展初期,往往因为盆腔粘连致手术操作困难或引起脏器损伤等术中并发症而中转开腹［2］。随着手术操作技术的熟练及腹腔镜设备的改进,许多既往不能用腹腔镜完成的手术也可进行并取得了良好效果。

　　术中出血多是腹腔镜下困难子宫切除的重要原因,多见于盆腔子宫内膜异位症Ⅲ、Ⅳ期的患者,子宫后壁下段常与直肠之间致密粘连,我们采用切断子宫血管后再分离粘连的方法,减少了子宫后壁创面出血,使术野清晰,有利于手术进行及避免肠管的损伤。同时,在切断子宫骶骨韧带时采用逆向切断的方法,在宫颈后方自下向上逆行切断阴道壁及子宫骶骨韧带,可避免直肠前壁的损伤。子宫内膜异位症患者的宫旁组织因炎症而增厚、挛缩,常使输尿管变形移位,分离粘连时要紧靠子宫进行,这样可避免损伤输尿管。对于宫颈肌瘤的处理,与开腹手术一样［1］,先切断子宫血管,阻断血流,然后剔出宫颈肌瘤,再行子宫全切除，位于阴道直肠隔的瘤腔一般出血不明显,只需把肿瘤包膜与阴道壁断端缝合在一起就可起到止血作用。

　　子宫下段剖腹产患者往往因手术而导致膀胱腹膜返折处解剖不清,如不注意很容易损伤膀胱,造成膀胱穿孔。大量证实,曾行宫下段剖腹产的患者仍可行腹腔镜下全子宫切除［3］。我们在手术中体会到,曾行宫下段剖腹产的患者,疤痕形成只在原手术切口处,膀胱与子宫颈之间并没有致密粘连形成。如果在手术时先将疤痕切开,有可能引起较多出血或因解剖不清而损伤膀胱。因此,分离阔韧带前后叶腹膜后,在膀胱侧窝处分离膀胱与宫颈旁间隙,进而将膀胱与宫颈分开,最后再将腹膜返折处疤痕切断,可明显减少出血并避免膀胱损伤。术时在膀胱内注入生理盐水使膀胱胀起,有助于判断膀胱与子宫颈的关系及识别分离界限，避免损伤或及时发现膀胱损伤穿孔。

　　阔韧带肌瘤在生长过程中可引起盆腔血管走行变位,并将输尿管推向肌瘤外侧与盆壁之间,其血供仍来自与子宫相连的瘤蒂处。在处理阔韧带肌瘤时,往往在离断附件后将阔韧带前后叶腹膜打开,直达肌瘤表面,然后紧贴肌瘤表面将包膜分离并推开,与此同时也将输尿管推开，避免损伤。如肌瘤过大可用圈套器套扎瘤蒂后切除肌瘤,然后行子宫全切术。

　　总之,一个复杂的腹腔镜子宫全切,必须在术者良好的操作技能及具备良好的仪器设备的前提下才能完成,手术过程要沉着、冷静,操作准确无误，术者要掌握正确的解剖关系,手术过程中密切注意膀胱、输尿管走行变化,避免损伤。

　　文献：

　　［１］  崔雅苓.较困难子宫切除术术式探讨［J］.井冈山医专学报,2005，12(2):50-51.

　　［2］朱兰,郎景和,陈艳,等.腹腔镜手术中转开腹的因素分析［J］.实用妇产科杂志,2００3,19(5):299-3００.

　　［3］姚书忠,陈淑琴,谢洪哲,等.腹腔镜子宫全切除术216例分析［J］.中华妇产科杂志,2005,40(9):595-597.