腹腔镜卵巢打孔术治疗难治性多囊卵巢综合征合并不孕
作者：张娟娟，许学岚，周芸，林海燕，陈烨美，杨娟，罗光楠
【摘要】 目的：探讨腹腔镜卵巢打孔术难治性多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）合并不孕的临床价值、适应证及机理。方法：对符合ＰＣＯＳ标准的不孕症４７例采用腹腔镜电针双侧卵巢打孔术，观测术后排卵、妊娠、流产情况，比较手术前后血ＦＳＨ，ＬＨ和Ｔ值的变化及月经情况的改变。结果：术后血清雄激素（Ｔ）及黄体生成激素（ＬＨ）明显下降，术后排卵率为８５１％。妊娠率为６１７％，早期流产率为１０３％，无１例发生卵巢过度刺激综合征（ＯＨＳＳ）。结论：腹腔镜卵巢打孔术可提高ＰＣＯＳ合并不孕患者的排卵率及对克罗米芬的敏感性，从而提高妊娠率，是ＰＣＯＳ不孕症特别是难治性ＰＣＯＳ患者恢复卵巢生理功能的有效手段，但应掌握手术时机和手术指征。术后３个月未妊娠者尽早采用促排卵药物以提高妊娠率。
【关键词】 多囊卵巢综合征；不育，女性；腹腔镜
Laparoscopic treatment of polycystic ovarian syndrome with insulated needle cautery
【Abstract】 Ｏbjective:To evaluate the clinical applying value,inclication and mechanism of insulated needle cautery laparoscopy for treatment of polycystic ovarian syndrome(PCOS)in clomipheneresistant anovulatroy women.Methods:Fortyseven patients were clomipheneresistant anovulatory with PCOS.Laparoscopic ovarian drilling use an insulated needle cautery.They were observed the changes of blood FSH,LH,T and the ovuatory rate,pregnancy rate,abortion rate.Results:The ovalation rate was 85.1%,the pregnancy rate was 61.7%,the abortion rate was 10.3%,the level of blood LH and T decreased apparently.Conclusions:Laparoscopic ovarian drilling is an effective alternative treament in clomipheneresistant anovulatroy women with PCOS.The use of an insulated needle cautery is rapid effective,simple,safe,minimal invation and less adhesion.
【Key words】 Polycystic ovary sndrome;Infertility,female;Laparoscopy
多囊卵巢综合征(PCOS)是造成排卵障碍而致不孕的重要原因。在育龄期妇女中发病率高达20%，占无排卵性不孕病因的50%～70%。其治疗方案有多种，我们应用电视腹腔镜下卵巢电针打孔术辅以促排卵药物治疗PCOS合并不孕，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
１１ 临床资料
PCOS不孕症患者共47例，23～38岁，平均(29.1±3.4)岁。原发性不孕症31例(68.42%)；继发性不孕症16例(31.58%)。其中有1～2次流产史１４例，足月分娩一胎2例。不孕年限2～11年，平均4.8年。基本排除其他不孕因素。闭经11例，月经稀发32例，功能失调性子宫出血3例，肥胖7例，多毛6例；ＬＨ／FSH＞2者18例，T＞35nmol/L者15例；具有典型的ＰＣＯ超声像33例，腹腔镜下典型PCO像36例。全部病例在术前均用促排卵药物克罗米芬(CC)治疗3～6个周期而未能妊娠。无妊娠要求者未统计在内。
12 手术方法
月经干净3～８d行腹腔镜手术，采用静脉全麻，在脐部作1cm切口，形成气腹后进入镜体，左、右下腹部各作一０５cm切口进入操作器械，镜下全面探查盆腔脏器，尤其是观察双侧卵巢的大小、形态、结构。助手用无损伤钳轻轻提夹卵巢固有韧带以固定及翻转充分显露卵巢以便操作。术者用电针垂直于卵巢表面卵泡中央，根据卵巢大小，每侧打孔8～１0个，并使其均匀分布，穿透皮质层3～５mm，孔的直径２～4mm，可见卵泡液流出，边电灼边冲洗，使卵巢降温，每个点电灼１～２s，电灼时间尽量缩短，以免热损伤卵巢组织；若无明显滤泡者，则电灼白膜增厚处。双侧卵巢打孔，每侧卵巢分别打10～１5个孔，孔与孔之间距离约1cm。并取少许卵巢组织备术后送病理检查。术中观察出血情况，活动性出血点予以电凝止血，切勿电灼卵巢门附近以免影响卵巢血供。常规行双侧输卵管美蓝通液术，输卵管伞端闭锁者行伞端成形术，有内膜异位病灶者行电凝，盆腔粘连予以松解。术毕用５００ml生理盐水冲洗盆腔并吸净，卵巢表面涂布抗粘连药物。
13 术后随访
随访项目主要为激素水平变化、月经周期、排卵及妊娠情况［１］，随访时间自术后至分娩，未孕者随访至2004年12月。
1.4 统计学处理 采用t检验。
2 结 果
腹腔镜卵巢打孔术47例，手术成功率100%，无卵巢出血；均同时行输卵管美蓝通液术，双侧通畅38例，一侧通5例，双侧输卵管伞端粘连闭锁4例，镜下行伞端成形术后双侧美蓝液溢出；术中同时行盆腔粘连松解术4例，盆腔子宫内膜异位病灶电凝3例。随访47例中，恢复正常月经周期３３例，占68.1%，恢复排卵40例，排卵率85.1%，妊娠29例，妊娠率61.7%，早期流产率10.3%(3/29)。在29例妊娠者中，术后3月以内怀孕１4例，3～6月怀孕8例，6～12月怀孕4例，12～18月怀孕3例。术后患者血清LH及T明显下降，与术前相比差异有显著性(Ｐ＜0.01)，而FSH差异无显著性(Ｐ＞0.05)，见表１。表1 PCOS患者手术前后血清性激素水平比较(略)
３ 讨 论
卵巢排卵障碍是PCOS的临床主要特征之一，由于排卵功能失调常致慢性无排卵或排卵稀发而不孕、闭经和月经稀发。患者中不孕占35％～95%。对PCOS所致的不孕而又要求生育者，诱发排卵是的关键。但仍有一部分难治的PCOS不孕症患者对药物促排卵无反应，或虽有排卵但妊娠率低。腹腔镜下卵巢打孔术不影响卵巢超排卵效果，相反可降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率，提高妊娠率，故治疗难治性PCOS应首选腹腔镜下卵巢打孔术［1］。
3.1 腹腔镜卵巢打孔术诱发排卵的可能机制
(１)手术破坏了卵巢间质，使血清雄激素水平下降，降低了外周组织等芳香化为雌酮的底物浓度，因而重建了下丘脑和垂体的反馈机制，使LH、ＦＳＨ比值恢复正常，恢复正常的排卵功能；（２）雄激素水平下降，解除了对卵巢颗粒细胞的抑制作用，卵泡得以正常发育；（３）术后循环中抑制素水平下降，解除了抑制素对FSH的抑制，LH、ＦＳＨ比值下降；（４）术后改善了卵巢局部的血液供应，使促性腺激素浓度随血运增加而升高［2］。PCOS患者非但不易受孕，受孕后早期流产率通常也较高(20%～30%)，其原因可能与血清高LH有关。腹腔镜下卵巢打孔术降低了血清LH浓度，术后流产率也相应降低。在诱发排卵前，调整ＰＣＯＳ患者内分泌，特别使持续高水平的LH、T水平下降，使PCOS患者内分泌接近正常水平，再诱发排卵，妊娠率明显升高。
3.2 腹腔镜卵巢打孔术的优点
（１）创伤小，康复快，费用低，可避免粘连性不孕；（２）手术简单易掌握，术中视野清晰，尚可了解盆腔及输卵管是否正常，同时发现合并一些其他不孕的因素，如输卵管粘连闭锁，盆腔内膜异位症等，从而可以进行有针对性的治疗；（３）对药物治疗无效的病例，打孔术有助于恢复排卵；（４）可降低ＯＨＳＳ的发生率。此手术宜使用于经正规使用促排卵药物无效，月经障碍程度较重，B超及腹腔镜提示卵巢白膜明显增厚，卵巢增大明显且多闭锁卵泡的病例。此外，术中尽量减少卵巢的机械及热损伤和完全止血非常重要。
术前应综合评估患者不孕的原因，应先检查和治疗其他不孕因素，如丈夫精液不正常等，不宜仓促手术，以免错过手术后怀孕的最佳时机。术后应及时利用腹腔镜术后内分泌环境的改善，抓紧时机，监测排卵，指导受孕，术后监测3个月未受孕时应尽早使用克罗米芬等促排卵药物，提高促排卵效果，以免错过手术后怀孕的最佳时机。术中诊断双侧输卵管阻塞，无自然受孕机会者可于术后尽早选择辅助生育技术，以提高促排卵效果及妊娠率。
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［１］ Tozer AJ,Shawaf AI,Zosmer A,et al.Dose laparoscopic ovarian diathermy after the outcome of IVFembryo transfer in women with polycystic ovarian syndrome？a retrospective comparative study［J］.Hum Reprod,2001，16：91.
［2］ Li TC,Saravelos H,Chow MS,et al.Factors affecting the outcome of laparoscopic ovarian drilling for polycysitic ovarian syndrome in women with anovulatory infertility［Ｊ］.Br J Obstet Gynaecol,1998，105：338
