腹腔镜巨大子宫肌瘤切除术１４７例报告

         作者：郭晓青，王英红，阿曼古丽

【摘要】  目的：探讨腹腔镜巨大子宫肌瘤切除的可行性及临床应用价值。方法：对147例子宫超过12孕周的患者行腹腔镜手术,针对不同情况采用不同手术方式。结果：147例患者均在腹腔镜下完成手术,无术中、术后并发症发生。手术时间（１０３７±657)min,术中出血量(136±４３)ml。术后平均住院时间62d。结论：腹腔镜巨大子宫肌瘤切除术是安全可行的,但应具备丰富的腹腔镜手术经验及镜下缝合技术。

　　【关键词】  腹腔镜；子宫肌瘤切除术

　　Laparoscopic myomectomy of gigantic uterus myoma:a report of 147 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the feasibility and clinical value of laparoscopic myomectomy of gigantic uterus myoma.Methods:147 cases of which the uterus enlarged more than that of 12 weeks gravida underwent laparoscopic myomectomy.Different operative method were applied in different cases.Results:Operations of all cases were performed successfully under laparoscopy without any complication.The operative time was (103.7±65.7)min,introperative blood loss was (136±43)ml,and the average hospital stay was 6.2d.Conclusions:Laparoscopic myomectomy is safe and feasible,but operators should have plentiful experience of laparoscopic procedures and the suturing skills under laparoscopy.

　　【Key words】  Laparoscopy;Myomectomy

    随着妇科腹腔镜技术的迅速,腹腔镜手术适应证逐步扩大。过去认为子宫肌瘤太大(子宫大于12孕周)会影响手术野的暴露,手术难度及风险增大,应选择剖腹手术［１］。国内徐惠成等［2］报道腹腔镜下34例巨大子宫肌瘤切除术获得成功,我院从2003年1月至2005年5月对147例巨大子宫肌瘤(子宫＞l2孕周)患者行腹腔镜手术,取得满意疗效,现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料 

　　147例巨大子宫肌瘤(子宫＞l2孕周)患者行腹腔镜手术,平均457岁,有腹部手术史12例。147例巨大子宫肌瘤患者中,子宫如孕12～14周128例(871%),14～16周19例(129%)。肌壁间肌瘤117例,浆膜下肌瘤30例。单发肌瘤48例,多发肌瘤99例。子宫后壁肌瘤56例,阔韧肌瘤6例,宫颈肌瘤3例,最大肌瘤直径为13cm。所有病例术前确诊为子宫肌瘤,均行宫颈刮片及宫腔镜检查或诊刮排除宫颈及子宫内膜恶性病变。

　　１２  手术方法 

　　气管插管静脉复合麻醉。取膀胱截石位,于脐孔上１cm处行10mm纵切口,气腹针穿刺注入二氧化碳气体,建立气腹至腹内压12～15mm Hg,用10mm Trocar穿刺置入腹腔镜,将体位摆放至头低臀高30°,于左侧下腹部各置入第二(5mm)、第三(１０mm)Trocar(位于脐水平线上),于麦氏点置入第四Trocar(5mm)。Trocar位置偏高有利于手术野的暴露及操作。消毒阴道后放置举宫器并固定。

　　1.2.1  腹腔镜筋膜内全子宫切除术（CISH）与腹腔镜子宫次全切除术（LSH） 

　　处理左侧子宫血管比较容易,但右侧非常困难,需助手提起右侧宫旁疏松组织，协助分离并充分暴露子宫动、静脉,并由助手于子宫口峡部电凝子宫血管。由于操作困难,电凝双侧子宫动、静脉,待子宫缺血变色后可先不切断子宫动、静脉，旋切子宫,待宫体切除后,再切断子宫血管并缝扎。

　　1.2.2  腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH） 

　　阻断子宫血管后应先旋切宫体或大部宫体再行主、骶韧带切断,这样可避免大子宫暴露困难、操作困难等问题,且经阴道取出子宫容易。

　　1.2.3  子宫肌瘤剔除术 

　　首先于肌瘤基底部及包膜内注射垂体后叶素50～80ml(含12～18单位),待子宫收缩变色后用单极电凝针纵行切开肌瘤包膜,切口要足够大,用肌瘤钳钳夹肌瘤,分离钳或探棒钝性分离,尽量避免进入宫腔。若肌瘤体积大,剥离困难时可边旋切边分离,瘤蒂部可用超声刀切断或缝扎上血,分层“8”字缝合肌层。后壁肌瘤缝合时,从子宫切口左侧进针,右侧出针比较容易,反之则很难。

　　1.2.4  宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤 

　　先处理无肌瘤侧子宫动、静脉,于肌瘤基底及包膜内注射垂体后叶素,然后在无血管处切开肌瘤包膜,于包膜内剔除肌瘤。其瘤蒂往往与子宫血管接近,可一并处理或分别处理。

　　２  结  果

　　所有病例均在腹腔镜下完成手术。LAVH27例；CISH 36 例；LSH 66例；腹腔镜子宫肌瘤剔除术18例。手术时间为(1037±657)min。术中失血量(136±43)ml。无大出血及副损伤等并发症发生。无1例输血。术后发热天数平均33d。术后3d平均体温379℃。肛门排气时间平均１5d。平均拔尿管时间2d。术后平均住院62d。

　　３  讨  论

　　3１  病例选择 

　　我们认为对腹腔镜手术而言,子宫大小固然重要,但更重要的是肌瘤的部位及子宫活动度。如位于前壁、宫底部肌瘤或明显凸起的浆膜下肌瘤,虽然子宫体积较大,但手术比较容易,而阔韧带肌瘤体积不一定很大,但手术难度及风险增大。子宫后壁偏下方较大肌瘤,因其影响子宫活动度也增加了手术难度。因此,在术前考虑子宫体积大小的同时,更关键的是肌瘤位置的判断。这对是否能够在腹腔镜下顺利完成手术至关重要。笔者的经验是：一看大小,二看活动度,三看宫颈长短及宽度。

　　32  手术操作几点体会

　　(1)助手的作用：处理右侧宫旁组织及血管时,助手娴熟的配合能降低手术难度并缩短手术时间。有报道［2］,采用先游离阻断子宫动、静脉,再处理宫旁组织,取得了很好的效果；(2)阔韧带肌瘤及宫颈肌瘤手术时,应先处理无肌瘤侧子宫动、静脉,并于瘤体基底部及包膜内注射垂体后叶素,切开包膜应避开血管,尽量靠近子宫或宫颈并深达瘤体,在包膜内钝性分离肌瘤从而减少副损伤及出血的发生；（３)巨大子宫肌瘤行LAVH时先旋切大部肌瘤,可以大大降低腹腔镜下处理主、骶韧带难度,同时使宫体经阴道取出容易,缩短手术时间；(4)娴熟的镜下缝合技术是完成肌瘤剔除术的基本保障,对于肌瘤剔除术后创面出血，除非有明显的血管出血需电凝止血，迅速准确的“８”字缝合是最有效的创面止血方法，笔者认为纵行缝合比较美观，而横行切口缝合比较容易缝合，后壁纵切口从左向右缝合比较容易。

　　：

　　［１］  Harkki P,Kurki TS,Ijoberg J,et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy［J］.Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(5):383-391.

　　［2］  徐惠成，施祝良，张红梅，等.腹腔镜巨大子宫切除术３４例报道［Ｊ］.内镜杂志，２００４，１０（１）：２４-２６.