腹腔镜手术在治疗急性胆源性胰腺炎中的应用体会

          作者：莫立显，宋林娅，杨峰，陈茂荣

【摘要】  目的：探讨腹腔镜技术急性胆源性胰腺炎的可行性、有效性和手术方法。方法：回顾分析２００１年３月至２００５年４月我院用腹腔镜早期手术治疗１２例急性胆源性胰腺炎的临床资料。结果：患者均在腹腔镜下成功完成手术，全部治愈。结论：对急性胆源性胰腺炎患者早期采用腹腔镜手术治疗，疗效好，可明显改善预后，微创，值得推广。

　　【关键词】  胰腺炎，急性胆源性；腹腔镜；治疗结果

　　Application experience of laparoscopic surgery to treat the acute gallstone pancreatitis:with a report of 12 cases

　【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the effect and the surgical technique for treatment of acute gallstone pancreatitis (AGP) with laparoscope.Methods:The clinical data of 12 patiens suffered from AGP treated with laparoscopic surgery from March 2001 to April 2005 were analyzed retrospectively.Results:All the patients were treated with laparoscopic surgery successfully.Full set cases cured.Conclusions:Laparoscopic surgery in the treatment of early stage of AGP can gain good results and improve the prognosis remarkably.It is minimally invasive operation and worth to be widely used.

　　【Key words】  Pancreatitis,acute gallstone;Laparoscopy;Outcome

    急性胆源性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis,AGP）是临床上常见的急腹症之一，起病急骤，病情变化快，病死率较高。２００１年３月～２００５年４月我院用腹腔镜对１２例急性胆源性胰腺炎患者早期实施手术治疗，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组病例均符合中华医学会外会胰腺外科学组１９９７年制定的急性胰腺炎的诊断标准［１］。本组共１２例，其中男７例，女５例；２１～６３岁，平均４３岁，Ｂ超及ＣＴ检查示胆囊结石８例，胆总管结石２例，胆囊结石并胆总管结石２例。

　　1.2  手术方法 

　　本组病例均在腹腔镜下成功完成手术，１２例均行腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ），ＬＣ+胆总管切开探查Ｔ管引流术（ＬＣＴＤ）７例，ＬＣ+胰腺被膜切开腹腔灌洗引流术４例，ＬＣ+ＬＣＴＤ+行胰腺被膜切开腹腔灌洗引流术1例。术前给予积极补液，尽可能纠正水、电解质平衡和酸碱紊乱，并禁食，胃肠减压、置尿管。采取全身麻醉气管插管或连续硬膜外麻醉。采用四孔法操作，首先腹腔镜探查，对胆管结石并胆道梗阻者行胆囊切除、胆总管切开、胆道镜探查、Ｔ管引流术；对重症ＡＧＰ者，即使Ｂ超和ＣＴ检查未提示胆管有结石存在，亦切开胆管减压引流；对检查仅发现胆囊结石的轻型ＡＧＰ者，仅作ＬＣ。胰腺手术则根据其病变程度决定，对术前Ｂ超和ＣＴ检查示胰腺肿胀明显，边缘模糊，胰腺有坏死、出血，胰周渗出多者，以及腹腔镜探查见腹腔有血性渗液，腹膜和网膜皂化斑多者，我们将胃牵向上方，将横结肠牵向下方，显露胃结肠韧带用电钩或超声刀经无血管区分离胃结肠韧带，打开网膜囊，吸净网膜囊内渗液，充分显露胰腺后，纵向切开胰腺被膜减压，清除胰腺坏死组织，并用大量温生理盐水冲洗。手术结束前，有选择地于小网膜囊内胰腺表面置两根双套管，网膜孔处置一根双套管，如术中示腹腔内渗出多，再分别于左右结肠旁沟和盆腔各置一根引流管，以备术后行腹腔灌洗引流用。要求腹腔镜直视下将各引流管放置到位，尽量应用原腹壁戳孔分别引出腹外。或另作腹壁戳孔，缝线固定。

　　2  结  果

　　本组１２例全部治愈，无１例死亡。术后并发胰腺假性囊肿２例，囊肿直径在５cm以内，患者无腹部胀痛等不适，未再处理。住院１６～５３d，平均住院２８d。

　　３  讨  论

　　３.１  ＡＧＰ腹腔镜手术时机的选择 

　　早期手术解除胆胰管梗阻，是治疗急性胆源性胰腺炎的关键，一旦错过时机，疗效会明显下降。传统开腹手术治疗ＡＧＰ患者创伤较大，出现全身应激性功能代偿，加重全身性炎性反应综合征，重症患者难以承受，病死率较高，腹腔镜手术对患者的创伤较开腹手术轻，耐受力差及病情重的患者仍可适用。我们认为，对ＡＧＰ患者的手术治疗，在能熟悉掌握腹腔镜技术的单位，应首选腹腔镜手术。实施腹腔镜手术时机选择仍应遵循“个体化治疗”的原则：（１）对伴胆道梗阻的ＡＧＰ患者应急诊手术或早期（３６h内）手术。因为早期手术解除胆道梗阻，消除胰腺炎发病的诱因，可使胰腺炎的病理过程得到控制；同时术中冲洗腹腔，及术后灌洗引流，及时清除腹腔内积液和炎症介质以及胰源性毒性物质，降低急性胆源性胰腺炎的并发症和病死率［2］；（２）对不伴胆道梗阻的ＡＧＰ：我们认为，非手术治疗２～３d，如病情无好转或仍进行性加重，则应果断改行腹腔镜手术治疗。报道［3］，早期手术并发症及病死率高多系刻意强调非手术治疗的作用而导致病情危重时手术所致；有学者统计［4］，在“个体化治疗”非手术治疗期间有１２％～２５.８％的轻型ＡＧＰ演变为重型ＡＧＰ，增加并发症及病死率。如非手术治疗有效，患者病情逐渐缓解，无并发症者，则宜于急性发作病情稳定１～２周后，在同一次住院期间为患者做胆石症手术，以免出院后胰腺炎复发。文献报道［5］ＡＧＰ经非手术治疗，缓解后６个月内复发率达２１％～６１％。重症胰腺炎并发胰腺假性囊肿患者，应在病情缓解后３个月再行腹腔镜胆道及假性囊肿手术较为妥当，因此时胰周被吸收，腹腔粘连已减少，腹腔镜手术较易成功。总之，ＡＧＰ腹腔镜手术治疗时机选择要遵循个体化原则，切忌墨守成规。

　　３.２  ＡＧＰ腹腔镜术式的选择 

　　目前彻底治疗ＡＧＰ并防止复发的根本手段是外科手术治疗，但在手术时机及手术方式上尚有争议。我们体会，ＡＧＰ手术常包括胆道疾病和胰腺疾病两方面，手术方式选择，应根据病情及术中探查情况定。（１）对伴胆道梗阻的重症ＡＧＰ，手术重点是胆道减压，及时腹腔引流，去除腹腔内毒性物，术中术后灌洗。因此，手术应立求简单、有效，以采取腹腔镜胆总管切开探查引流术+小网膜囊引流+腹腔引流为妥，对一般情况尚可、手术耐受力好的患者，术中应争取取净结石，并常规行ＬＣ；对一般情况差的患者，手术耐受力差，如胆管内结石取出困难，不要强求取出，以免手术时间过长，对患者的创伤过大，反而加重病情，取不出的结石，可留待患者病情稳定后，再用胆道镜经Ｔ管窦道取石或内镜介入取石；（２）轻型ＡＧＰ患者手术耐受力相对较好，手术尽量争取作彻底性胆道手术，有胆道梗阻者，直接作腹腔镜胆总管切开探查取石，Ｔ管引流术，并常规切除胆囊，如术前检查胰腺无出血、坏死，胰周无积液，且术中探查腹腔内无血性渗液，胰腺水肿不明显，尚无感染、坏死发生，以不作胰腺被膜切开清创为妥；（３）对不伴胆道梗阻ＡＧＰ，应常规行ＬＣ，并术中常规经胆囊管胆道造影，了解肝内外胆道情况，排除胆总管结石的存在，若胆道造影示胆总管内有结石，则加作胆总管切开取石Ｔ管引流术。若造影发现多发性肝内外胆管结石，腹腔镜手术困难，则应中转开腹手术，对胆总管直径在１.５cm以上者，尽量取净结石后，考虑行胆总管―空肠RouxenY式吻合术，若胆总管口径不粗或其末端狭窄者，则应施行Oddi括约肌切开成形术或留待以后内镜下行十二指肠乳头括约肌切开术，以避免胰腺炎复发。

　　腹腔镜手术治疗ＡＧＰ，具有微创的优点，患者创伤小，对腹腔干扰少，能安全度过围手术期，术后护理容易，并发症少，住院时间短，疗效优于传统常规手术治疗，是改善ＡＧＰ预后的一种可行的有效治疗手段，值得临床推广。

　　文献：

　　［１］  中华医学会外会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［Ｓ］.中华外科杂志，１９９７，３５（１２）：７７３-７７５.

　　［2］  谢新波，吴春松，李灼日.重症急性胰腺炎手术的时机和术式的探讨［Ｊ］.普通外科杂志，２００２，１１（３）：１８５.

　　［3］  张圣道，雷若庆.重症急性胰腺炎治疗的争论、进展和趋势［Ｊ］.中国实用外科杂志，２００２，２２（１）：２２.

　　［4］  陈权海，李清佩.急性胆源性胰腺炎的治疗和手术时机选择［Ｊ］.中国实用外科杂志，１９９８，１８（１）：２６-２８.

　　［5］  周伟红，施锦维.急性胆源性胰腺炎的诊治体会［Ｊ］.胰腺疾病，２００２，２（２）：８５-８７