腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤的临床体会

       作者：颜松龄，肖春林，许胜水，张国伟

  【摘要】  目的：探讨腹腔镜联合胃镜手术胃间质瘤的可行性和临床价值。方法：采用胃镜定位、腹腔镜胃部分切除术治疗2例胃体前壁，１例胃体后壁大弯侧，１例胃窦部前壁间质瘤。结果：4例手术均获成功，手术时间75~105min，术中出血量20～50m1，术后住院4～6d，随访6个月～5年，无并发症及复发病例。结论：腹腔镜联合胃镜手术治疗胃间质瘤是可行、安全和有效的。
   
　　【关键词】  腹腔镜；胃镜检查；胃肠肿瘤；胃切除术
   
　　Resection of gastic gastrointestinal stromal tumors with laparoscopy combined gastroscopy:with a report of 4 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the feasibility and clinical effect of resection of gastic gastrointestinal stromal tumors (GISTs) with laparoscopy combined gastroscopy.Methods:Laparoscopic partial gastrectomy under localization of gastroscope was proceeded in all 4 cases,2 cases’lesion located in anterior wall of gastric body and the other two in anterior wall of gastric antrum and posterior wall of gastric body respectively.Results:All operations were successfully accomplished within 75105 min,blood loss ranging from 20ml to 50 ml,4 to 6 days'  stay in hospital after surgery.During 6 months to 5 years'   followup,no complication or recurrence occurred in all 4 cases.Conclusions:Resection of gastic GISTs with laparoscopic combined gastroscopic approach is feasible,safe and effective.

　　【Key words】  Laparoscopy;Gastroscopy; Gastriointestinal neoplasms；Gastrectomy

    胃肠道间质瘤（gastrointestina1 stromal tumors,GISTs）是消化道最常见的起源于中胚层组织的间叶性肿瘤，1983年由Mazur等［１］通过电镜和免疫组织化学法研究发现后首先命名。60％～70％的GISTs发生于胃部［２］，手术切除是首选的治疗措施［３］。现就腹腔镜联合胃镜治疗胃部间质瘤4例的体会报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　2000年7月至2005年1月本院收治经术后病检查确诊的胃间质瘤4例，男１例，女3例，38～65岁，均为体检发现，无明显症状、体征，其中1例合并胆囊结石。术前行上消化道钡餐造影、胃镜、超声内镜等检查，2例位于胃体前壁、１例位于胃体后壁大弯侧、1例位于胃窦部前壁，直径1.０～２.５cm，术前诊断考虑“胃平滑肌瘤”。

　　１.２  手术方法 

　　均为气管内插管静吸复合全麻。患者取仰卧位、头高脚低倾斜30°，预行胃镜定位、腹腔镜胃部分切除术［4］。分别于脐下缘（A点）、左肋缘下（B点）、剑突下（C点）、右肋缘下（D点）各置入一Ｔrocar，直径分别为10、 12、 10、 12mm。A点为观察孔、置入30°腹腔镜，B、Ｃ、Ｄ ３点为操作孔。气腹压力设定为12～14mm Hg。助手用持钳或腹腔镜爪形拉钩拨开肝左叶显露整个胃前壁，经鼻腔插入胃镜，探查胃腔确定肿瘤位置，将胃镜冷光源正对瘤体，术者于胃壁相应位置浆膜面光点中心钳夹钛夹1枚，作为肿瘤定位标记，用内镜切割吻合器（EndoGIA）直接楔形切除肿瘤及其周围部分胃壁（胃窦部肿瘤楔形切除方向与胃纵轴垂直，防止术后狭窄）。肿瘤位于胃后壁１例，用超声刀切开网膜无血管区进入小网膜腔，提起网膜组织，沿血管弓外游离一段网膜长约１０cm，用无损伤持钳抓起胃大弯后壁并牵向外上方，以显露肿瘤所在部位的胃后壁，术中胃腔外定位和局部切除方式同前述。术中切除标本均行快速冰冻切片，病理检查提示良性。1例因合并胆囊结石、且结石直径达2.５cm，于同期行腹腔镜胆囊切除术。

　　2  结  果

　　4例均成功施行了腹腔镜手术，手术时间75～105min（含术中冰冻切片检查时间），术中出血量20～50m1，均于术后48h内恢复胃肠功能、进流质饮食和下床活动，无术后并发症，术后住院4~6d。病理检查示：良性胃肠道间质瘤；免疫组化分析：4例CD１17、 CD３４全部阳性，1例SMA灶性阳性，１例Vim阳性。

　　３  讨  论

    以往诊断为胃平滑肌瘤中的大部分是胃间质瘤，主要分布于胃体（40％）、胃窦（25％）、贲门（25％），大体形态可分为腔内型、腔外型、壁间型和哑铃型，以腔内型最为多见。胃间质瘤缺乏特有的临床表现，瘤体小者无任何症状，其诊断主要依靠上消化道钡餐造影、胃镜、超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）、CT等检查，两种以上影像学诊断联合应用，意义较大，特别是EUS对胃间质瘤的诊断价值更高［5］，CD117和CD34标记阳性是确诊间质瘤最具有诊断价值的依据［6］。由于常规胃镜对粘膜下病变难以定性，手术前难以判断胃间质瘤的良恶性，故我们认为，胃间质瘤一经发现就应采取积极措施，暂无条件者，应胃镜下密切随访。

　　治疗胃间质瘤以局部切除为主，包括胃镜下治疗、开腹治疗、经腹腔镜治疗。胃镜下治疗分为破坏性治疗和胃镜下切除，常不能完整切除肿瘤，临床上较少应用；后者如大活检钳切除法、常规圈套切除法、肿块吸套切除法和切开剥离法，主要适于腔内型胃间质瘤，其余3型均无法处理，且瘤体较大者存在切除不完整、胃壁穿孔等危险。徐斌等［7］认为，完整的局部切除术是最有效的治疗方法。GＩSTs的生长特点是悬垂式、非浸润性，扩大性切除病灶及淋巴结清扫等对预后并无影响［8］。开腹手术可完整切除肿瘤，但存在创伤大，术中出血较多，术后胃肠功能恢复慢，住院时间长等缺点，腹腔镜手术则无此缺陷，是目前治疗胃间质瘤的最佳措施。腹腔镜胃部分切除术有3种术式：腹腔镜胃腔外手术、腹腔镜胃腔内手术、腹腔镜经胃前壁造口手术，前一术式较适于胃前壁和大弯侧后壁间质瘤，局部术野显露好，对困难者可手法缝合修复胃壁，降低手术费用；由于腹腔镜手术缺乏手的“触觉反馈”，对腔内型、特别是瘤体较小者，使用该术式时对肿瘤的定位难度较大，故本组4例均采用“双镜法”，即胃镜定位、腹腔镜胃腔外胃部分切除术，既保证了肿瘤的完整切除，又最大限度地保留正常胃壁组织。后两个术式较适于胃后壁小弯侧及靠近幽门、贲门等部位的胃间质瘤，均在胃壁粘膜侧切除肿瘤，对粘膜下肿瘤进行定位方便、准确，但腹腔镜胃腔内手术不能全层切除胃壁，对腔外型或瘤体较大者，选择腹腔镜经胃前壁造口手术方式更为合理［9］。无论哪一种术式，术中均应常规冰冻切片检查，以排除胃平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、神经纤维肉瘤等起源于胃间叶组织的恶性肿瘤及Borrmann I型胃癌。
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　　［１］  Mazur MT,Clark HB.Gasiric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis［J］.Am J Surg Pathol,1983,7:507-519.

　　［２］  Miettinen M,SarlomoRikala M,Lassota J.Gastrointestinal stromal tumors：recent advances in understanding of their biology［J］.Hum Pathol,1999，30(10): 1213-1220.

　　［3］  Burton L，Eisenberg MD.Surgery and lmatinib in the management of GIST:emerging approaches to adJuvant and neoadjuvant therapy［J］.Ann Surg Oncol,2004,11：465-475.

　　［4］  Gurbuz AT,Peetz ME.Brief clinical report resection of gastric leiomyoma using combined laparoscopic and gastroscopic approach［Ｊ］.Surg Endosc,1997,11(3):285-286.

　　［5］  王亮升.胃平滑肌瘤的影像学诊断近况［Ｊ］．，2004，4(10）：9-10.

　　［6］  俞公煌，倪型灏，钱峰，等.胃肠、泌尿、会阴部间质瘤临床病理及免疫组织化学分析［Ｊ］．中华病杂志，2003，32（2）：111-114.

　　［7］  徐斌，方河清，刘颖斌，等.胃肠道间质瘤的临床和病理特点（附22例报告）［Ｊ］．实用肿瘤杂志，2003，18（3）：227-228.

　　［8］  丁丰盛，楼善贤，王朝明，等.胃间质瘤32例分析［Ｊ］.浙江临床医学，2002，4（8）：562-563.

　　［9］  仇明.腹腔镜胃平滑肌瘤切除术［Ｊ］．中华国际医学杂志，2001，1（2）:１4-15.