腹腔镜联合十二指肠镜、胆道镜配合外科手术治疗胆石病118例体会

        作者：杜强，袁江水，张将，周毅，袁霞，刘忠玲

【摘要】  目的：应用腹腔镜手术联合十二指肠镜、胆道镜对胆囊结石合并胆管结石患者的经验。方法：2002年3月至2005年6月,针对118例胆石病患者,43例应用腹腔镜联合十二指肠镜;75例采用胆道镜配合外科手术进行治疗。结果：118例手术均获成功,43例应用腹腔镜联合十二指肠镜患者中28例先行腹腔镜胆囊切除术（LC）,4例术后急诊行十二指肠镜治疗,24例择期行十二指肠镜治疗。75例外科手术配合胆道镜取石,胆道结石一次性取净率达72%(54例),其余21例有16例经T管道取净,使胆道结石总取净率达93.3%(70/75)。结论：腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石并胆管结石是有效的首选微创手术。
   
　　【关键词】  腹腔镜；十二指肠镜；胆道镜；胆石病
  
　　Laparoscopy union duodenoscopy,choledochoscopy coordination surgical operation treat cholelithiasis 118 examples experiences

　　【Abstract】  Ｏbjective:Summary application laparoscopy union duodenoscopy,biliary duct mirror coordination surgical operation to cholecystolithiasis merge bile duct stone patient's treatment experience.Methods:In view of 118 examples cholelithiases patient,43 examples applications laparoscopy union duodenoscopy;75 examples use the choledochoscopy coordination surgical operation to carry on the treatment.Results:118 examples surgeries attain successfully,43 examples laparoscopy union duodenoscopy use,28 examples advance LC surgery.Alter 4 examples techniques emergency medical treatment good duodenum mirror treatment,24 examples pick an auspicious date the good duodenoscopy treatment.75 examples surgical operation coordinates the choledochoscopy to take the stone.The biliary duct stone disposable takes only rate reaches 72% (54examples).Other 21 examples have 16 examples to take after the "T" tube tunnel only.Causes the biliary duct stone always to take only rate reaches 93.3% (70/75).Conclusions:The laparoscopy union duodenoscopy treatment cholecystolithiasis and the bile duct stone are the effective first choice micro creates the surgery method.But its surgery indication relative is narrow.

　　【Key words】  Laparoscopy;Duodenoscopy;Choledochoscopy;Cholelithiasis

    2002年3月至2005年6月我们应用腹腔镜联合十二指肠镜、胆道镜配合外科手术治疗胆石病118例，取得良好的效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组118例中男52例,女66例,21~80岁，平均50.6岁。胆总管结石并胆囊结石44例、胆总管结石并慢性胆囊炎13例、肝内外胆管结石并胆囊结石38例、肝内外胆管结石23例。其中43例患者行腹腔镜胆囊切除术（LC）+ERCP(包括造影、EST、放置支架或鼻胆管引流);75例行常规外科手术配合胆道镜术中取石或术后经T管道取石。

　　1.2  手术方法 

　　对胆囊结石患者,行LC时,采用气管内插管全麻(其中4例行连续硬膜外麻醉),常规建气腹,置入腹腔镜等器械,游离胆囊三角,分离胆囊动脉和胆囊管,钛夹分别夹闭,用电钩将胆囊顺行或逆行分离切除。合并肝内外胆管结石患者,因暂时无碎石设备,根据术前B超或ERCP等影像学检查,结石<8mm,结石数≤3枚,胆总管内径≤8mm,常规联合十二指肠镜,包括EST、放置支架或鼻胆管引流。发病时合并胆管炎者,则先行EST、放置支架或鼻胆管引流,胆管炎控制后再行LC。如果合并肝内外胆管结石,术前检查结石≥8mm,数量>3枚,胆总管内径>8mm,我们则选择常规外科手术,切除胆囊,胆总管切开取石,或用胆道镜配合术中胆道取石。结石不多的我们原则上一次性取净;胆道结石(特别是肝内胆管)较多而病情不允许手术时间过长的,我们尽量将胆管内5mm以上较大结石取净,常规放置22~24号“T”形管引流,术后6~8周再用胆道镜经“T”形管隧道网篮取石。

　　2  结  果

    全部手术均获成功。LC手术时间20~60min;ERCP(包括造影、EST、放置支架或鼻胆管引流)手术时间45~150min。外科手术配合胆道镜术中取石时间60~180min;术后胆道镜取石时间25~90min。43例腹腔镜联合十二指肠镜的患者,28例先行LC,术后2~4d因胆总管小结石并发胆管炎2例、并发急性胰腺炎1例、并发胆漏1例,而急诊行EST、放置支架或鼻胆管引流得到治愈,其他均择期经十二指肠镜、EST治愈。另15例先行ERCP、EST或鼻胆管引流,3~7d后再行LC,除2例术后出现胆总管小结石,而再次行EST,其他13例均治愈。75例外科手术配合胆道镜使用,结石一次性取净54例(占72%)，术中胆道结石无法取净的21例,术后6～8周经“T”管窦道取石,16例完全取净,取石次数1～4次;3例右后叶肝内远端(3级以上)胆管结石残留无法取净;2例胆管内残留>１０mm结石1枚因无碎石设备无法取出而转上级。全组无死亡病例。

　　３  讨  论

    我们采取综合治疗的结果证实LC+EST治疗胆囊结石合并胆管结石是目前微创治疗胆道结石有效的首选方法,作者认为对胆囊结石合并肝内外胆管结石一经诊断,应根据病情的不同特点,采取治疗方案的个体化。在不具备碎石设备时,其适应证为:(1)胆囊病变适合做LC;(2)既往无胃、胆道改道等上腹部手术史;(3)全身情况能够耐受内镜治疗;(4)结石分布在I~Ⅱ级肝管以下、无肝管狭窄;(5)胆管结石数≤3枚,结石<8mm。在把握手术适应证的前提下先行LC,还是先行十二指肠镜治疗,我们的体会是最好尽量先做LC。因胆囊结石16%~27%会继发胆管结石［1］,LC先切除了胆囊,也就是将胆管结石的来源截断,再择期行十二指肠镜治疗较为合理。而在合并急性胆管炎或急性胰腺炎的情况下,不得已先行十二指肠镜治疗,再行LC,为术后胆管结石再出现留下了机会,本组有2例占13.3%(2/15)的发生率。我们应用腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆石症,体会到其优越性有以下几个方面:(1)不放置T管,可保持胆道的完整性和正常生理功能;(2)术前ERCP处理(鼻胆管引流),可有效减少因急性胆管炎而行急诊手术的机会;(3)术后住院时间明显缩短,免除了开刀的痛苦和损伤,真正达到了微创的治疗效果。其缺点有(1)手术分二次,给患者多增加一次思想和负担;(2)不能开展LC+胆总管切开+胆道镜探查取石,适应证相对较窄;(3)有诱发胰腺炎和胆管炎的危险性存在;(4)对内镜医师的手术技巧要求较高。

　　LC+EST等治疗还不能完全代替传统的胆总管探查术（CBDE）手术,特别是对一些不具备LC+EST适应证的病例,胆管结石大而多,或合并有胆管狭窄的,腹腔镜操作技巧和软硬镜配合技术还不娴熟的情况下,我们认为还是应选择CBDE手术。而单独采用CBDE手术,胆管残石率达36%,再手术率为76.2%［2］,我们自从采取CBDE配合胆道镜术中、术后取石,明显提高了胆管结石的一次性取净率(76%)和总取净率(93.3%),使大多数胆石症患者避免了再一次手术的痛苦和创伤。另外我们对CBDE术后有残留结石的患者,术后9~12d在医师的指导下带“T”管出院,门诊随诊,6~8周再入院行胆道镜取石。

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　　［1］  吴阶平,主编.黄家驷外［M］.第五版.北京:人民卫生出版社,1992.1375.

　　［2］  邹寿椿,胡智明,赵大建.肝内胆管结石168例不同术式疗效评估［J］.实用外科杂志,2003,23(3):188-189.